付表、添付書類・チェックリスト、標準様式、参考様式

更新日：2025年9月16日

1 付表、添付・チェックリスト

2 標準様式

3 参考様式

1　付表、添付・チェックリスト

【居宅サービス】　（予）・・・介護予防を含む
サービス種類	付表	添付・チェックリスト
訪問介護	・（エクセル：29KB）・（PDF：197KB）	・（エクセル：31KB）・（PDF：125KB）
訪問入浴（予）	・（エクセル：22KB）・（PDF：84KB）	・（エクセル：27KB）・（PDF：102KB）
訪問看護（予）	・（エクセル：28KB）・（PDF：214KB）	・（エクセル：27KB）・（PDF：103KB）
訪問リハビリテーション（予）	・（エクセル：27KB）・（PDF：230KB）	・（エクセル：29KB）・（PDF：106KB）
居宅療養管理指導（予）	・（エクセル：24KB）・（PDF：222KB）	・（エクセル：25KB）・（PDF：98KB）
通所介護	・（エクセル：49KB）・（PDF：262KB）	・（エクセル：34KB）・（PDF：121KB）
通所リハビリテーション（予）	・（エクセル：35KB）・（PDF：139KB）	・（エクセル：31KB）・（PDF：108KB）
短期入所生活介護（予）	【単独型】
	・（エクセル：34KB）・（PDF：222KB）	・（エクセル：31KB）・（PDF：106KB）
	【特別養護老人ホームの併設型・空床利用型】
	・（エクセル：39KB）・（PDF：239KB）	・（エクセル：45KB）・（PDF：115KB）
	【特別養護老人ホーム以外の併設型】
	・（エクセル：39KB）・（PDF：253KB）	・（エクセル：44KB）・（PDF：116KB）
短期入所療養介護（予）	・（エクセル：45KB）・（PDF：239KB）	・（エクセル：30KB）・（PDF：107KB）
特定施設入居者生活介護（予）	・（エクセル：27KB）・（PDF：212KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：110KB）
福祉用具貸与（予）	・（エクセル：18KB）・（PDF：96KB）	・（エクセル：27KB）・（PDF：104KB）
特定福祉用具販売（予）	・（エクセル：17KB）・（PDF：94KB）	・（エクセル：25KB）・（PDF：100KB）

【施設サービス】
サービス種類	付表	添付・チェックリスト
介護老人福祉施設	・（エクセル：37KB）・（PDF：245KB）	・（エクセル：38KB）・（PDF：113KB）
介護老人保健施設	・（エクセル：45KB）・（PDF：271KB）	・（エクセル：43KB）・（PDF：118KB）
介護医療院	・（エクセル：60KB）・（PDF：300KB）	・（エクセル：42KB）・（PDF：113KB）

【地域密着型サービス】　（予）・・・介護予防を含む
サービス種類	付表	添付・チェックリスト
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	・（エクセル：22KB）・（PDF：103KB）	・（エクセル：27KB）・（PDF：98KB）
夜間対応型訪問介護	・（エクセル：26KB）・（PDF：339KB）	・（エクセル：29KB）・（PDF：102KB）
地域密着型通所介護（療養通所介護）	・（エクセル：43KB）・（PDF：306KB）	・（エクセル：36KB）・（PDF：124KB）
認知症対応型通所介護（予）	【単独型・併設型】
	・（エクセル：46KB）・（PDF：292KB）	・（エクセル：30KB）・（PDF：109KB）
	【共用型】
	・（エクセル：54KB）・（PDF：330KB）	・（エクセル：30KB）・（PDF：108KB）
小規模多機能型居宅介護（予）	・（エクセル：35KB）・（PDF：223KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：119KB）
認知症対応型共同生活介護（予）	・（エクセル：26KB）・（PDF：206KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：119KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	・（エクセル：24KB）・（PDF：205KB）	・（エクセル：31KB）・（PDF：106KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	・（エクセル：35KB）・（PDF：266KB）	・（エクセル：44KB）・（PDF：118KB）
複合型サービス	・（エクセル：35KB）・（PDF：241KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：118KB）

【居宅介護支援・介護予防支援】
サービス種類	付表	添付・チェックリスト
居宅介護支援	・（エクセル：17KB）・（PDF：77KB）	・（エクセル：29KB）・（PDF：106KB）
介護予防支援	・（エクセル：17KB）・（PDF：78KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：106KB）

【総合事業】
サービス種類	付表	添付・チェックリスト
訪問型サービス	・（エクセル：26KB）・（PDF：126KB）	・（エクセル：33KB）・（PDF：127KB）
通所型サービス	・（エクセル：46KB）・（PDF：171KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：122KB）

2　標準様式

様式番号	様式名	様式
標準様式1	勤務形態一覧表 ※管理者が兼務をする場合、勤務形態一覧表に兼務状況（どこの事業所で何の職務にあたるのか）を必ず記載してください。 ※常勤換算方法（様式（1）の欄）を「4週」・「暦月」のどちらを選択する場合であっても、勤務予定は月末日まで記載してください。	【居宅サービス】
		訪問介護（エクセル：97KB）訪問入浴介護（エクセル：77KB）訪問看護（エクセル：91KB）通所介護（エクセル：266KB）通所リハビリテーション（エクセル：263KB）特定施設入居者生活介護（エクセル：188KB）福祉用具貸与・特定福祉用具販売（エクセル：92KB）
		【施設サービス】
		介護老人福祉施設・短期入所生活介護（エクセル：308KB）介護老人保健施設・短期入所療養介護（エクセル：308KB）介護医療院（エクセル：312KB）
		【地域密着型サービス】
		定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：180KB）夜間対応型訪問介護（エクセル：168KB）地域密着型通所介護（エクセル：268KB）療養通所介護（エクセル：252KB）小規模多機能型居宅介護（エクセル：202KB）認知症対応型共同生活介護（エクセル：202KB）地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：188KB）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：308KB）複合型サービス（エクセル：203KB）
		【居宅介護支援・介護予防支援】
		居宅介護支援・介護予防支援（エクセル：91KB）
		【総合事業】
		訪問型サービス（エクセル：97KB）通所型サービス（エクセル：266KB）
標準様式2	管理者経歴書	・（エクセル：17KB）・（PDF：168KB）
標準様式3	平面図	・（エクセル：12KB）・（PDF：63KB）
標準様式4	設備・備品等一覧表	【居宅サービス・施設サービス】
	設備・備品等一覧表	・（エクセル：14KB）・（PDF：65KB）
	設備等一覧表	【地域密着型サービス・総合事業】
	設備等一覧表	・（エクセル：13KB）・（PDF：60KB）
標準様式5	利用者又は入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	【居宅サービス・施設サービス・地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
		・（エクセル：11KB）・（PDF：59KB）
		【総合事業】
		・（エクセル：10KB）・（PDF：55KB）
標準様式6	誓約書	【居宅サービス・施設サービス】
		・（エクセル：31KB）・（PDF：158KB）
		【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】
		・（エクセル：27KB）・（PDF：136KB）
		【総合事業】
		・（エクセル：12KB）・（PDF：80KB）
標準様式7	介護支援専門員一覧	・（エクセル：11KB）・（PDF：36KB）
標準様式8	受託居宅サービス事業所等	・（エクセル：14KB）・（PDF：57KB）

3　参考様式

様式番号	様式名	様式
参考様式1	経歴書	・（ワード：39KB）・（PDF：102KB）
参考様式2	夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先	・（ワード：40KB）・（PDF：58KB）
参考様式3	社会保険及び労働保険への加入状況に係る調査票	・（ワード：25KB）・（PDF：116KB）
参考様式4	事業所の部屋別施設一覧表	・（エクセル：37KB）・（PDF：68KB）
参考様式5	実務経験証明書	・（ワード：32KB）・（PDF：65KB）
参考様式6	地域包括支援センター職員経歴書	・（ワード：40KB）・（PDF：86KB）

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このページは介護保険課が担当しています。
〒760-8571　高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階

＜介護保険課＞
電話：087-839-2326
ファクス：087-839-2337

Eメール：kaigo@city.takamatsu.lg.jp

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サービス種類	付表	添付・チェックリスト
訪問介護	・（エクセル：29KB）・（PDF：197KB）	・（エクセル：31KB）・（PDF：125KB）
訪問入浴（予）	・（エクセル：22KB）・（PDF：84KB）	・（エクセル：27KB）・（PDF：102KB）
訪問看護（予）	・（エクセル：28KB）・（PDF：214KB）	・（エクセル：27KB）・（PDF：103KB）
訪問リハビリテーション（予）	・（エクセル：27KB）・（PDF：230KB）	・（エクセル：29KB）・（PDF：106KB）
居宅療養管理指導（予）	・（エクセル：24KB）・（PDF：222KB）	・（エクセル：25KB）・（PDF：98KB）
通所介護	・（エクセル：49KB）・（PDF：262KB）	・（エクセル：34KB）・（PDF：121KB）
通所リハビリテーション（予）	・（エクセル：35KB）・（PDF：139KB）	・（エクセル：31KB）・（PDF：108KB）
短期入所生活介護（予）	【単独型】
	・（エクセル：34KB）・（PDF：222KB）	・（エクセル：31KB）・（PDF：106KB）
	【特別養護老人ホームの併設型・空床利用型】
	・（エクセル：39KB）・（PDF：239KB）	・（エクセル：45KB）・（PDF：115KB）
	【特別養護老人ホーム以外の併設型】
	・（エクセル：39KB）・（PDF：253KB）	・（エクセル：44KB）・（PDF：116KB）
短期入所療養介護（予）	・（エクセル：45KB）・（PDF：239KB）	・（エクセル：30KB）・（PDF：107KB）
特定施設入居者生活介護（予）	・（エクセル：27KB）・（PDF：212KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：110KB）
福祉用具貸与（予）	・（エクセル：18KB）・（PDF：96KB）	・（エクセル：27KB）・（PDF：104KB）
特定福祉用具販売（予）	・（エクセル：17KB）・（PDF：94KB）	・（エクセル：25KB）・（PDF：100KB）

サービス種類	付表	添付・チェックリスト
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	・（エクセル：22KB）・（PDF：103KB）	・（エクセル：27KB）・（PDF：98KB）
夜間対応型訪問介護	・（エクセル：26KB）・（PDF：339KB）	・（エクセル：29KB）・（PDF：102KB）
地域密着型通所介護（療養通所介護）	・（エクセル：43KB）・（PDF：306KB）	・（エクセル：36KB）・（PDF：124KB）
認知症対応型通所介護（予）	【単独型・併設型】
	・（エクセル：46KB）・（PDF：292KB）	・（エクセル：30KB）・（PDF：109KB）
	【共用型】
	・（エクセル：54KB）・（PDF：330KB）	・（エクセル：30KB）・（PDF：108KB）
小規模多機能型居宅介護（予）	・（エクセル：35KB）・（PDF：223KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：119KB）
認知症対応型共同生活介護（予）	・（エクセル：26KB）・（PDF：206KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：119KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	・（エクセル：24KB）・（PDF：205KB）	・（エクセル：31KB）・（PDF：106KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	・（エクセル：35KB）・（PDF：266KB）	・（エクセル：44KB）・（PDF：118KB）
複合型サービス	・（エクセル：35KB）・（PDF：241KB）	・（エクセル：35KB）・（PDF：118KB）

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