様式その1（別紙4～別紙20）
更新日：2024年5月17日
様式その1（別紙4～別紙20）
（別紙4）基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について（エクセル：12KB）
（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：14KB）
（別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：16KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：17KB）
（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：22KB）
（別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（エクセル：15KB）
（別紙8）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：12KB）
（別紙9）特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：21KB）
（別紙9-2）特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：16KB）
（別紙9-3）重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））（エクセル：19KB）
（別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（エクセル：19KB）
（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：17KB）
（別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：32KB）
（別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：17KB）
（別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書（エクセル：14KB）
（別紙14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：19KB）
（別紙14-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：17KB）
（別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：15KB）
（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：18KB）
（別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：20KB）
（別紙14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：19KB）
（別紙14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：15KB）
（別紙15）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（エクセル：12KB）
（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：19KB）
（別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（エクセル：12KB）
（別紙19）看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（エクセル：17KB）
（別紙20）訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（エクセル：16KB）
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階
＜介護保険課＞
電話：087-839-2326
ファクス：087-839-2337
