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指定(更新)申請、各種届出(変更届、再開届、廃止・休止届)について

更新日:2024年6月1日

1 指定申請について

 高松市内で、指定介護サービス事業を実施するには、高松市長の指定を受ける必要があります。

 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定申請の手続きについて(PDF:323KB)
 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定申請の手続きについて(総合事業)(PDF:171KB)

 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。みなし指定申請の手続きについて((介護予防)通所リハビリテーション)(PDF:96KB)
 ・みなし指定開始届出書((介護予防)通所リハビリテーション) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(ワード:26KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:102KB)
 
 事前協議について
 
 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定申請等に係る手数料について(PDF:165KB)

2 指定更新申請について

 平成18年4月の介護保険制度改正により、事業者の指定は、6年ごとに更新を受けなければ効力を失うこととされました。引き続き、指定介護サービス事業を行う場合は、指定有効期間満了日までに指定の更新を受ける必要があります。

 ≪指定有効期間が満了する事業所の一覧はこちら

 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定更新申請の手続きについて(PDF:714KB)
 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定更新申請の手続きについて(総合事業)(PDF:198KB)
 
 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定申請等に係る手数料について(PDF:165KB)

3 変更届について

 指定に係る届出事項に変更があったときは、10日以内に届け出てください。

 提出書類
  (1)変更届出書(別紙様式第一号(五)または別紙様式第二号(四))
  (2)付表(付表第一号または付表第二号のうち、該当するサービス種類の指定等に係る記載事項)
  (3)その他添付書類(下記参照)

(1)届出が必要な事項及び添付書類一覧

※事業所(施設)や法人の電話番号・FAX番号・メールアドレスが変更になった場合も変更届出書を提出
 してください。
 その場合、変更届出書内の「変更があった事項(該当に○)」については、事業所(施設)の場合は
 「事業所(施設)の所在地」欄に、法人の場合は「主たる事務所の所在地」欄に○を記入し、
 「変更の内容」については必要事項を記入して提出してください。

※以下のサービスについては、事前(変更前)に届け出をし、承認等を受ける必要があります。

サービス種類 変更事項
特定施設入居者生活介護 〇利用定員(増加する場合)

介護老人保健施設、
介護医療院

〇敷地の面積、平面図
〇建物の構造概要、平面図(各室の用途を明示)、施設・構造設備の概要
〇施設の共用の有無、共用の場合の利用計画
〇運営規程(従業者の職種、員数及び職務内容並びに入所定員(増加する場合)に係る部分に限る。)
〇協力医療機関(協力歯科医療機関は除く。)
〇管理者


(2)介護サービス事業所(居宅介護支援を除く。)に係る変更届の取り扱いについて

4 再開届について

 介護サービス事業を再開したときは、10日以内に届け出てください。

5 廃止・休止届について

 介護サービス事業を廃止又は休止しようとするときは、1月前までに届け出てください。

6 様式【新様式(令和6年4月以降)】

厚生労働大臣が定める様式

居宅サービス・施設サービス

様式番号 様式名
別紙様式第一号(一)

指定(許可)申請書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:43KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:192KB)

別紙様式第一号(二)

指定(許可)更新申請書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:135KB)

別紙様式第一号(三)

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:28KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:126KB)
(参考)指定特定施設入居者生活介護指定変更に係る記載事項不足時の資料
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:14KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:31KB)

別紙様式第一号(四)

指定を不要とする旨の申出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:21KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:82KB)

別紙様式第一号(五)

変更届出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:24KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:137KB)

別紙様式第一号(六)

再開届出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:20KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:60KB)

別紙様式第一号(七)

廃止・休止届出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:23KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:84KB)

別紙様式第一号(八)

指定辞退届出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:22KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:72KB)

別紙様式第一号(九)

介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:22KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:98KB)

別紙様式第一号(十)

介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:22KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:75KB)

別紙様式第一号(十一)

介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:21KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:61KB)

付表第一号(一)

訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:197KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:125KB)

付表第一号(二)

訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:22KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:84KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:27KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:102KB)

付表第一号(三)

訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:28KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:214KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:27KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:103KB)

付表第一号(四)

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:27KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:230KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:108KB)

付表第一号(五)

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:24KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:222KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:25KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:98KB)

付表第一号(六)

通所介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:49KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:262KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:121KB)

付表第一号(七)

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:35KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:139KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:108KB)

付表第一号(八)

【単独型】
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:222KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:109KB)

付表第一号(九)

【空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型】
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:38KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:239KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:43KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:110KB)

付表第一号(十)

【空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型】
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:39KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:253KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:44KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:116KB)

付表第一号(十一)

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:44KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:239KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:30KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:107KB)

付表第一号(十二)

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:26KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:212KB)
(別添)添付資料・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:35KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:109KB)

付表第一号(十三)

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:96KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:27KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:104KB)

付表第一号(十四)

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:94KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:25KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:100KB)

付表第一号(十五)

介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:37KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:245KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:38KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:113KB)

付表第一号(十六)

介護老人保健施設の許可等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:45KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:271KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:42KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:117KB)

付表第一号(十七)

介護医療院の許可等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:60KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:300KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:41KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:113KB)

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

様式番号 様式名
別紙様式第二号(一)

指定申請書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:177KB)

別紙様式第二号(二)

指定更新申請書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:140KB)

別紙様式第二号(三)

廃止・休止届出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:23KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:84KB)

別紙様式第二号(四)

変更届出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:23KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:124KB)

別紙様式第二号(五)

再開届出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:20KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:60KB)

別紙様式第二号(六)

指定辞退届出書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:22KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:65KB)

付表第二号(一)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:24KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:197KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:27KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:98KB)

付表第二号(二)

夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:25KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:334KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:102KB)

付表第二号(三)

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:43KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:298KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:36KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:124KB)

付表第二号(四)

【単独型・併設型】
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:46KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:293KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:30KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:109KB)

付表第二号(五)

【共用型】
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:50KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:313KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:30KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:108KB)

付表第二号(六)

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:35KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:224KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:35KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:118KB)

付表第二号(七)

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:25KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:207KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:35KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:119KB)

付表第二号(八)

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:24KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:206KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:106KB)

付表第二号(九)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:249KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:43KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:116KB)

付表第二号(十)

複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:37KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:243KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:118KB)

付表第二号(十一)

指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:20KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:103KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:107KB)

付表第二号(十二)

指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:20KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:104KB)
(別添)添付書類・チェックリスト
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:35KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:106KB)


標準様式

居宅サービス・施設サービス

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援

参考様式

様式番号 様式名
参考様式1

経歴書
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(ワード:39KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:102KB)

参考様式2

夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(ワード:40KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:58KB)

参考様式3

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(ワード:22KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:114KB)

参考様式4

事業所の部屋別施設一覧表
  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(エクセル:33KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。・(PDF:69KB)


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〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階


<介護保険課>
電話:087-839-2326
ファクス:087-839-2337

Eメール:kaigo@city.takamatsu.lg.jp

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