県外で定期予防接種を希望する方へ

平成26年4月1日から、里帰り出産や県外進学等、やむを得ない事情による他県長期滞在のために香川県外の医療機関で定期予防接種を希望される場合は、その費用を高松市の定める金額を上限として払い戻すことができるようになりました。
香川県外の医療機関で定期予防接種を受けるには、「高松市定期予防接種等実施依頼書」が必要です。
接種を受ける前に、高松市感染症対策課で依頼書交付の手続きを行ってください。
※事前に「高松市定期予防接種等実施依頼書」を発行していない場合は、費用の払い戻しはできません。

【予防接種法に基づく定期予防接種】

• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• 四種混合、三種混合、不活化ポリオ
• 五種混合
• B型肝炎
• 二種混合
• 麻しん風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• BCG
• ロタ（令和2年8月1日以降に生まれた方の令和2年10月1日以降接種分が対象）
• 子宮頸がん
• 成人用肺炎球菌
• 高齢者インフルエンザ

※依頼書の申請をする前に、次のことをご確認ください。

• 接種を希望する医療機関が県外接種に対応しているかどうか（医療機関に確認）
• 依頼書の宛先は「市区町村長宛」または「接種を受ける病院長宛」のどちらになるか（滞在先の予防接種担当課に確認）

（1）予防接種を受ける前に、「高松市定期予防接種等実施依頼書発行申請書」に必要事項を記入のうえ、94円切手を貼付した返信用封筒（サイズ：長形3号）を同封し、感染症対策課へ提出する。
※18歳以上の方の接種で本人以外が申請する場合は、委任状が必要です。
※保健所窓口に直接申請書を持参する場合は、94円切手を貼付した返信用封筒もご準備ください。
※依頼書の内容に変更があった場合は（医療機関の変更等）、再度手続きが必要です。
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（2）高松市から「高松市定期予防接種等実施依頼書」の交付を受ける。
申請書を感染症対策課で受理・審査後、「高松市定期予防接種等実施依頼書」を発行し、返信用封筒に記載された住所へ送付します。
申請書の受理から依頼書発行までに約1週間かかりますので、接種から余裕をもった申請をお願いします。
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（3）医療機関に「高松市定期予防接種等実施依頼書」、予診票（住民登録先に送付している高松市の予診票）、母子手帳を持参し、接種を受ける。
※接種費用は、医療機関窓口でいったん全額負担していただきます。
※予防接種後は、医療機関から次のものを受領してください。

• 領収書と明細書の原本（予防接種のそれぞれの種類・単価が記載されていること／要領収印）
• 予診票の原本（高松市発行のもの）

※高齢者インフルエンザ及び成人用肺炎球菌ワクチンの自己負担金免除対象者は、以下①～③に該当する方です。（別途証明書が必要）
①生活保護受給者
②市民税非課税世帯に属する方
③中国残留邦人等の支援給付受給者

（1）「高松市定期予防接種等費用償還払助成申請書」と「高松市予防接種等費用償還払助成明細書」に必要事項を記入・押印し、感染症対策課へ提出する。
※高松市定期予防接種等費用償還払助成申請書等は、「高松市定期予防接種等実施依頼書」の送付時に同封しています。
▼償還払申請時には、次の書類もあわせてご提出ください。

• 領収書と明細書の原本（予防接種のそれぞれの種類・単価が記載されていること／要領収印）
• 予診票の原本（高松市発行のもの）

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（2）申請書一式の受理・審査後、償還が決定した場合は、「高松市定期予防接種等費用償還払助成決定通知」を住民登録地に送付します。
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（3）決定通知送付後、接種費用を申請書記載の口座へ振り込みます。（上限あり、口座振込のみ）
※助成決定した場合、申請受理から支払いまで日時を要しますので（1～2か月程度）、ご了承ください。
※接種を受けた日から5年以内（必着）にご提出ください。
※申請は、法定接種年齢及び法定接種間隔内のものに限ります。

〒760-0074
高松市桜町一丁目10番27号
高松市保健所　感染症対策課　予防接種係　償還払担当