環境関係法令に関する申請・届出書
更新日：2023年10月1日
環境関係法令に基づく申請・届出等の様式をダウンロードできます!
ダウンロードに際しては、次の注意事項をお読みいただき、内容をご理解の上、ご利用いただきますようお願いします。
- 共通様式
- 大気汚染防止法
- 水質汚濁防止法
- 瀬戸内海環境保全特別措置法
- 土壌汚染対策法
- 騒音規制法
- 振動規制法
- ダイオキシン類対策特別措置法
- 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律
- 香川県生活環境の保全に関する条例
- 香川県石綿による健康被害の防止に関する条例
- 高松市公害防止条例
注意事項
1．申請書等の提出について
申請書等は、該当する様式を印刷し、郵送又は直接持参により提出してください。
郵送の場合は、必ず提出担当部署・担当者名・連絡先（電話番号・メールアドレス等）がわかるもの及び写しの返却を希望される場合は、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。
（
環境指導課の地図(画像:13KB)）
2．申請書等の提出部数について
申請書等の提出部数については、各法令により規定が異なりますので、提出前に環境指導課（087-834-5755）までお問合せください。
3．様式の変更について
法令等の改正により、申請・届出様式が変更される場合がありますので、取り置きせずに、利用の都度、最新版をダウンロードいただきますようお願いします。
4．押印の廃止について
「押印を求める手続きの見直し等のための環境省関係省令の一部を改正する省令（令和2年環境省令第31号）」の施行に伴い、令和2年12月28日より、環境関係法令に関する申請・届出書等の様式で押印が不要となりました。ただし、届出者の届出意思の確認を代替する手段として、届出者（届出担当者を含む。）の社員証等の確認、電話、メール等による確認、実地調査等の機会における確認及び書面の提出等を求めることがありますので、ご協力ください。なお、従来どおり申請・届出書等に押印（代表者印等）がなされている場合は、届出意思の確認を省略いたします。
5．添付書類の変更について
令和4年7月1日の土壌汚染対策法施行規則の一部改正に伴い、土壌汚染対策法の10一定の規模以上の土地の形質の変更届出書において、添付書類が変更されました。
共通様式
| 届出の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | （共通様式）氏名等変更届出書 | 様式（PDF：84KB） |
様式（ワード：25KB） |
記入例（PDF：96KB） |
| 2 | （共通様式）承継届出書 |
様式（ワード：30KB） |
記入例（PDF：110KB） |
|
共通様式にて届出をする場合、各法律毎に3部（正・副・控）ご準備ください。
例）大気、水質、騒音に関する届出をする場合は、控えを含め9部必要となります。
大気汚染防止法
| 届出の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 |
記入例（PDF：287KB） |
||
| 2 | 揮発性有機化合物排出施設設置（使用・変更） 届出書 |
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| 3 | 一般粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 |
|||
| 4 | 事前調査結果報告書 |
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| 5 | 特定粉じん排出等作業実施届出書 |
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| 6 | 水銀排出施設設置（使用・変更）届出書 |
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| 7 | 氏名等変更届出書 |
|||
| 8 | 使用廃止届出書 |
|||
| 9 | 承継届出書 |
|||
| 10 | 光ディスク提出書 |
― |
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| 11 | ばい煙量等測定記録表 |
― |
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| 12 | 水銀濃度測定記録表 |
― |
||
水質汚濁防止法
| 届出等の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定施設設置（使用・変更）届出書 | |||
| 2 | 氏名等変更届出書 | |||
| 3 | 特定施設使用廃止届出書 | |||
| 4 | 承継届出書 | 記入例（PDF：67KB） |
||
| 5 | 水質測定記録表（排出水、特定地下浸透水の汚染状態） |
|||
| 6 | 汚濁負荷量測定手法届出書 | |||
瀬戸内海環境保全特別措置法
| 申請等の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定施設設置（変更）許可申請書 | |||
| 2 | 特定施設使用（変更）届出書 | |||
| 3 | 氏名等変更届出書 | |||
| 4 | 特定施設使用廃止届出書 | |||
| 5 | 承継届出書 | |||
| 6 | 事前評価に関する書面 | |||
土壌汚染対策法
| 申請・届出等の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項） |
|||
| 2 | 地歴調査チェックリスト＜土壌汚染状況調査結果報告用＞（法第3条第1項） |
― |
― | |
| 3 | 調査結果概要＜土壌汚染状況調査結果報告用＞（法第3条第1項） |
― |
― |
|
| 4 | 特定有害物質の種類の通知申請書 | |||
| 5 | 地歴調査チェックリスト＜通知の申請用＞（法第3条第1項） |
― |
― |
|
| 6 | 地歴調査チェックリスト＜通知の申請用＞（法第3条第8項） |
― |
― |
|
| 7 | 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 | |||
| 8 | 承継届出書 | |||
| 9 | 土地利用方法変更届出書 | |||
| 10 | 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 |
|
||
| 11 | 土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第8項・第4条第2項・第4条第3項） |
|||
| 12 | 地歴調査チェックリスト＜土壌汚染状況調査結果報告用＞（法第3条第8項） |
― |
― |
|
| 13 | 地歴調査チェックリスト＜土壌汚染状況調査結果報告用＞（法第4条・第5条） |
― |
― |
|
| 14 | 調査結果概要＜土壌汚染状況調査結果報告用＞（法第3条第8項・第4条第2項・第4条第3項） |
― |
― |
|
| 15 | 土壌汚染状況調査結果報告書（法第5条第1項） |
|||
| 16 | 調査結果概要＜土壌汚染状況調査結果報告用＞（法第5条第1項） |
― |
― |
|
| 17 | 汚染除去等計画書 |
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| 18 | 工事完了報告書 |
|||
| 19 | 実施措置完了報告書 | |||
| 20 | 帯水層の深さに係る確認申請書 | |||
| 21 | 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 | |||
| 22 | 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 |
|||
| 23 | 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 | |||
| 24 | 施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書 | |||
| 25 | 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 |
|||
| 26 | 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 |
|||
| 27 | 施行管理方針の廃止届出書 | |||
| 28 | 指定の申請書 | |||
| 29 | 調査結果概要＜土壌汚染状況調査結果報告用＞（法第14条第1項） |
― |
― |
|
| 30 | 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 | |||
| 31 | 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 | |||
| 32 | 汚染土壌の区域外搬出届出書 |
|||
| 33 | 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 | |||
| 34 | 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 | |||
| 35 | 管理票 | ― |
||
| 36 | 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 | |||
騒音規制法
| 届出の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定施設設置届出書 |
|||
| 2 | 特定施設使用届出書 | |||
| 3 | 特定施設の種類ごとの数変更届出書 | |||
| 4 | 騒音の防止の方法の変更届出書 | |||
| 5 | 氏名等変更届出書 | |||
| 6 | 特定施設使用全廃届出書 | |||
| 7 | 承継届出書 | |||
| 8 | 特定建設作業（建設作業）実施届出書 |
|||
振動規制法
| 届出の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定施設設置届出書 |
|||
| 2 | 特定施設使用届出書 | |||
| 3 | 特定施設の種類及び能力ごとの数 特定施設の使用の方法変更届出書 | |||
| 4 | 振動の防止の方法の変更届出書 | |||
| 5 | 氏名等変更届出書 | |||
| 6 | 特定施設使用全廃届出書 | |||
| 7 | 承継届出書 | |||
| 8 | 特定建設作業（建設作業）実施届出書 |
|||
ダイオキシン類対策特別措置法
| 届出の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定施設設置（使用・変更）届出書 | |||
| 2 | 氏名等変更届出書 | |||
| 3 | 特定施設使用廃止届出書 | |||
| 4 | 承継届出書 | |||
| 5 | ダイオキシン類測定結果報告書 | |||
| 6 | 光ディスク提出書 |
様式（PDF：84KB） |
様式（ワード：26KB） |
― |
特定工場における公害防止組織の整備に関する法律
| 届出の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）選任、死亡・解任届出書 | 様式（ワード：19KB） |
― | |
| 2 | 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）選任、死亡・解任届出書 | 様式（ワード：20KB） |
― | |
| 3 | 公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）選任、死亡・解任届出書 | 様式（ワード：19KB） |
― |
|
| 4 | 承継届出書 | 様式（PDF：82KB） |
様式（ワード：15KB） |
― |
| 5 | 相続同意証明書 | 様式（PDF：84KB） |
様式（ワード：14KB） |
― |
| 6 | 相続証明書 | 様式（PDF：77KB） |
様式（ワード：15KB） |
― |
香川県生活環境の保全に関する条例
| 届出等の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | ばい煙発生施設設置（使用・変更）届出書 | |||
| 2 | 氏名（名称・住所・所在地）変更届出書 | |||
| 3 | 施設使用廃止届出書 | |||
| 4 | 承継届出書 | |||
| 5 | 粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書 | |||
| 6 | 水質特定施設設置（使用・変更）届出書 |
|||
| 7 | 汚染発見届出書 | |||
| 8 | 土壌汚染関係施設設置（使用・変更）届出書 | |||
| 9 | 土壌汚染調査結果報告書 | |||
| 10 | 確認申請書 | |||
| 11 | 土地利用方法変更届出書 | |||
| 12 | 土地所有者等の地位の承継届出書 | |||
| 13 | 汚染原因調査結果報告書 | |||
| 14 | 汚染拡大防止計画書 | |||
| 15 | 汚染拡大防止措置完了報告書 | |||
| 16 | 揚水施設設置（使用・変更）届出書 | |||
| 17 | 公害防止責任者設置(変更)届出書 | 様式（PDF：92KB） |
様式（ワード：16KB） |
－ |
香川県石綿による健康被害の防止に関する条例
| 届出の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 特定石綿吹付け材使用状況届出書 |
様式（PDF：104KB） |
様式（ワード：16KB） |
記入例（PDF：121KB） |
| 2 | 多数の者が使用する建築物の特定石綿吹付け材使用状況届出書 |
様式（PDF：106KB） |
様式（ワード：17KB） |
|
| 3 | 特定石綿吹付け材等廃棄届出書 |
様式（PDF：92KB） |
様式（ワード：16KB） |
|
高松市公害防止条例
| 届出の種類 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 工場等（設置・変更）届出書 |
|||
| 2 | 工場等（氏名等変更）届出書 | |||
| 3 | 工場等（廃止）届出書 | |||
| 4 | 工場等（承継）届出書 | |||
| 5 | 指定施設（設置・変更）届出書 |
|||
| 6 | 指定施設（氏名等変更）届出書 | |||
| 7 | 指定施設（廃止）届出書 | |||
| 8 | 指定施設（承継）届出書 | |||
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このページは環境指導課が担当しています。
〒760-0080 高松市木太町2282番地1環境業務センタ-2階
（廃棄物指導係）
電話：087-839-2380 ファクス：087-837-1458
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