介護保険の被保険者でない被保護者（2号みなし）に係る要介護・要支援認定申請書

40歳以上65歳未満の介護保険の被保険者でない被保護者（Hから始まる被保険者番号の方）が、要介護等認定審査を受ける場合は、こちらの様式を生活福祉課に提出してください。
申請には、主治医の意見書を添付してください。

※主治医の意見書について（市内の医療機関に配布しています。）
・主治医がいない場合は、御自身で医師を選んで、意見書を書いてもらってください。
・意見書（封入）は、開封すると無効になるので御注意ください。

※下記から様式をダウンロードすることができます。

※第1号被保険者（65歳以上の方）や第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が、要介護等認定審査を受ける場合は、上記の様式は使えませんので、介護保険課指定の様式を介護保険課に提出してください。

→介護保険課のページ「サービスを利用するには」はこちらです。