高松市高齢者特別あんしん見守り事業利用申請書

老人介護支援センター職員等の訪問員による訪問、安否確認を週1回程度提供する高齢者見守り事業を利用するための申請書です。

事業の対象になる方は、次のすべてに該当する方です。

(1)　市内に住所を有する65歳以上の一人暮らし在宅高齢者又は高齢者夫婦のみの世帯に属する方のうち、
　　次に掲げる要件のいずれかに該当するため、地域において孤立する可能性の高い方
ア　介護保険法第19条第1項の規定による要介護認定を受けているものの、適当なサービスを利用していない
　　方
イ　認知症等、精神上の理由により、自力での在宅生活に支障を来すおそれのある方
ウ　セルフネグレクト等の理由により、身体の安全確保が困難となるおそれのある方
エ　近隣とのかかわりが希薄で、ひきこもりがちである方

高松市高齢者特別あんしん見守り事業利用（更新）申請書に必要事項を記入し、担当ケアマネジャー、老人介護支援センター職員、地域包括支援センター職員等の証明を受け、長寿福祉課（市役所2階22番窓口）に提出してください。

申請書はこちらから