福祉用具購入費の支給申請手続き（受領委任払い）

　福祉用具の購入に際して、すでに居宅介護支援を受けている方は、ケアマネジャーに相談してください。
　居宅介護支援を受けていない方は、指定販売事業者の福祉用具専門相談員にご相談ください。

※都道府県知事の指定した事業者が販売する介護保険対象の福祉用具を購入した場合のみ
　保険給付の対象になります。

福祉用具を購入し、領収証・見積書を受領します。

　介護保険課に福祉用具購入費支給申請書を提出します。

• 介護保険福祉用具購入費支給申請書（支払方法の受領委任欄にチェック）
• 領収証の原本　※給付対象額の1割（1円未満の端数切り上げ）＋給付対象にならない額
• 見積書（給付対象額）
• 受領に関する委任状（受領委任払い）
• 購入した用具のパンフレットその他福祉用具の概要を記載した書面
• 被保険者証(コピー)
• 負担割合証(コピー)
• 福祉用具サービス計画書（コピー）（選択制の種目を購入する場合）
• 本人の個人番号が確認できる書類

(1)個人番号カード
(2)通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し＋写真付きの公的機関発行の身分証明書を1点
(例)運転免許証、パスポート等
(3)通知カードまたは個人番号が記載された住民票の写し＋写真付きではない公的機関発行の身分証明書を2点
(例)介護保険被保険者証、負担割合証、健康保険証、年金手帳等

　受給資格の有無、給付対象種目かどうか、支給限度額を超えていないか等確認を行い、支給額を決定します。

　支給（不支給）決定通知書を作成し、被保険者に送付します。

　販売事業者の銀行口座に振込みます。（支給申請月の翌月末）

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