居宅介護サービス費等・高額介護サービス費等・福祉用具購入費・住宅改修費支給申請書等
更新日:2024年12月2日
各種償還払いを申請する様式です。
各申請には添付書類等が必要ですので、前もって介護保険課またはケアマネジャーまでお問い合わせください。
ダウンロード
居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(PDF:238KB)
高額介護(介護予防)サービス費及び高額介護予防サービス相当費支給申請書(PDF:295KB)
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(PDF:128KB)
福祉用具購入費(受領委任払い用)委任状(PDF:108KB)
玄関下駄箱への手すりの取付けに係る理由書(PDF:82KB)
記入例
高額介護(介護予防)サービス費及び高額介護予防サービス相当費支給申請書(被保険者生存)(PDF:318KB)
高額介護(介護予防)サービス費及び高額介護予防サービス相当費支給申請書(被保険者死亡)(PDF:317KB)
住宅改修申請書・承諾書・委任状・事前承諾書(PDF:466KB)
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お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階
<介護保険課>
電話:087-839-2326
ファクス:087-839-2337
