県外で定期予防接種を希望する方へ

平成26年4月1日から、里帰り出産ややむを得ない事情等による他県長期滞在のため、香川県外の医療機関で定期予防接種を希望される場合は、その費用を高松市の定める金額を上限として払い戻すことができるようになりました。
香川県外の医療機関で定期予防接種を受けるには、「高松市定期予防接種等実施依頼書」が必要です。
事前に高松市感染症対策課で交付の手続きを行ってください。
※事前に「高松市定期予防接種等実施依頼書」を発行していない場合は、費用の払い戻しはできません。

【予防接種法に基づく定期予防接種】

• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• 四種混合、三種混合、不活化ポリオ
• 五種混合
• B型肝炎
• 二種混合
• 麻しん風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• BCG
• ロタ（令和2年8月1日以降に生まれた方の令和2年10月1日以降接種分が対象）
• 子宮頸がん
• 成人用肺炎球菌
• 高齢者インフルエンザ

（1）定期予防接種を受ける前に、「高松市定期予防接種等実施依頼書発行申請書」に必要事項を御記入の上、94円切手を貼付した返信用封筒（サイズ：長形3号）を同封し、下記「高松市定期予防接種等実施依頼書申請書」送付先までお送りください。
※18歳以上の方の接種で本人以外が申請する場合は、委任状が必要です。
申請書を感染症対策課で受理後、「高松市定期予防接種等実施依頼書」を発行し、返信用封筒に記載された住所へ送付します。
申請書の受理から依頼書発行までに約1週間かかりますので、接種から余裕をもった申請をお願いします。
（2）高松市から「高松市定期予防接種等実施依頼書」の交付を受ける。
（3）医療機関に「高松市定期予防接種等実施依頼書」と予診票（住民登録先に送付している高松市の予診票）を提出し、接種を受ける。
▼予防接種後は、医療機関から次のものを受領してください。

• 領収書（接種した予防接種の種類及び単価がわかるもの、複数の予防接種を同時に接種した場合はそれぞれの種類、単価がわかるもの）の原本
• 予診票の原本

※高齢者インフルエンザ及び成人用肺炎球菌ワクチンの自己負担金免除対象者は、生活保護受給者、市民税非課税世帯に属する方、中国残留邦人等の支援給付受給者です。対象者は別途証明書が必要となります。

（1）「高松市定期予防接種等費用償還払助成申請書」と「高松市予防接種等費用償還払助成明細書」に必要事項を記入・押印し、提出する。
※高松市定期予防接種等費用償還払助成申請書等は、「高松市定期予防接種等実施依頼書」の送付時に同封しています。
なお、償還払申請時には、次の書類もあわせてご提出ください。

• 領収書（接種した予防接種の種類及び単価がわかるもの、複数の予防接種を同時に接種した場合はそれぞれの種類、単価がわかるもの）の原本
• 予診票の原本

（2）申請書一式の受理後、助成が決定しましたら、接種料金を償還します。（上限あり、口座振込のみ）
※接種を受けた日から5年以内（必着）にご提出ください。
※申請は、法定接種年齢及び法定接種間隔内のものに限ります。

〒760-0074
高松市桜町一丁目10番27号
高松市感染症対策課　予防接種係