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県外で定期予防接種を希望する方へ

更新日:2018年3月1日

香川県外で定期予防接種を希望される方へ

平成26年4月1日から、里帰り出産ややむを得ない事情等による他県長期滞在のため、香川県外の医療機関で定期予防接種を希望される場合は、その費用を高松市の定める金額を上限として払い戻すことができるようになりました。
香川県外の医療機関で定期予防接種を受けるには「予防接種実施依頼書」が必要です。
事前に高松市保健センターで交付の手続きを行ってください。
※事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない場合は、費用の払い戻しはできません。

対象となる予防接種

予防接種法に基づく定期予防接種

  • ヒブ
  • 小児用肺炎球菌
  • 四種混合、三種混合、不活化ポリオ
  • B型肝炎
  • 二種混合
  • 麻しん風しん
  • 水痘
  • 日本脳炎
  • BCG
  • 子宮頸がん
  • 成人用肺炎球菌
  • 高齢者インフルエンザ

「予防接種実施依頼書」申請の方法(流れ)

(1)定期予防接種を受ける前に、「予防接種実施依頼書発行申請書」(申請書は下記よりダウンロードできます。)に必要事項をご記入の上、92円切手を貼付した返信用封筒を同封し、下記までお送りください。
 ※申請書を保健センターで受理後、「予防接種実施依頼書」を発行し、返信用封筒に記載された住所へ送付します。申請書を受理してから発行まで約1週間かかりますので、申請はお早めにお願いします。
(2)「予防接種実施依頼書」の交付を受けとる。
(3)医療機関に「予防接種実施依頼書」と予診票(住民登録先に送付している高松市の予診票)を提出し、接種を受ける。
接種した医療機関から次のものを受領してください
・領収書(接種した予防接種の種類及び単価がわかるもの、複数同時に接種した場合はそれぞれの種類、単価がわかるもの)の受領
・予診票原本の受領
 ※高齢者インフルエンザ及び成人用肺炎球菌ワクチンの自己負担金免除者は、生活保護受給者、世帯全員が市民税非課税の方、中国残留邦人等の支援給付者です。対象者は別途証明書が必要となることがあります。

接種費用払い戻しの方法

(1)「予防接種償還払申請書」と「予防接種償還明細書」の必要事項を記入、押印し提出する。(償還払申請書は、「予防接種実施依頼書」を送付する時に同封しています)
提出時に次の書類も必要です。
   ・領収書の原本(予防接種償還払明細書の裏面に貼り付ける)
   ・予診票の原本
(2)提出後、助成が決定しましたら接種料金を償還します。(上限あり、口座振込のみ)
 ※接種後1年以内(必着)に高松市保健センター予防接種係まで郵送またはご持参ください。

様式ダウンロード

「予防接種実施依頼書」申請書送付先

〒760-0074
高松市桜町一丁目9番12号
高松市保健センター 予防接種係

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お問い合わせ

このページは保健センターが担当しています。
〒760-0074 高松市桜町一丁目9番12号保健センタ-1階
電話:087-839-2363
ファクス:087-839-2367

Eメール:hokencen@city.takamatsu.lg.jp

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電話:087-839-2011(代表)
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