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感染症法による指定医療機関の申請関係について

更新日:2019年8月5日

  1. 感染症法による医療機関指定申請書
  2. 感染症法による医療機関辞退届書
  3. 感染症法による医療機関変更届書

※各様式の注意事項・記載事項は、次のとおりです。
※申請書及び変更書は提出いただいた日付以降に指定書の発行となりますので、分かり次第速やかに申請書等の御提出をお願いいたします。

【1】感染症法による医療機関指定申請書

注意事項

貴機関が指定された場合には、指定書により通知します。

記載事項

  1. ※印のところは、不要の文字を消して下さい。
  2. 医療機関の「名称」は、略称を用いることなく正式の名称を記入してください。なお、病院であるか、診療所であるか判然としない名称である場合には、名称の次に「(診療所)」のように記入してください。
  3. 「所在地」は番地まで記載してください。
  4. 「診療科名」は医療法施行令第3条第1項第2項に規定する科名を記入してください。
  5. 病床数は現在の実際の数を記載してください。
  6. 健康保険法及び生活保護法による指定は、有無いづれかを○で囲み、指定年月日が不祥の場合には、指定番号を代わりに記載してください。
  7. 「管理者」は医療法により届け出た管理者を記載してください。
  8. 開設者が法人の場合には、「法人の所在地」「名称」及び「代表者氏名」を記載し、代表者印を捺印してください。

【2】感染症法による医療機関辞退届書

注意事項

 1. この書類は、開設者の意志により医療機関が辞退された場合に提出してください。
  イ 診療所を廃止して病院を開設する場合
  ロ 医療機関の所在地を移転した場合
  ハ 医療機関の開設者に異動があった場合
 2. 辞退日の30日以前に提出してください。

記載事項

  1. ※印のところは不要の文字を消して下さい。
  2. 「指定番号」は指定書の番号を記入してください。
  3. 指定機関の「名称」は略称を用いることなく正式の名称を記載してください。
  4. 指定機関の「所在地」は番地まで記載してください。
  5. 「辞退年月日」は今から30日以後において感染症法による指定を辞退しようとする日を記載してください。
  6. 「委託患者の措置」は既に行なったこと及び今から行おうとしていることを記載してください。
  7. 開設者が法人の場合には、「法人の所在地」「名称」及び「代表者氏名」を記載し、代表者印を捺印してください。

【3】感染症法による医療機関変更届書

注意事項

  • この書類は、次の事項に変更があった場合に提出してください。

  イ 医療機関の名称が変更した場合(開設者の変更に伴う名称の変更は除く。)
  ロ 形式的所在地の変更(現実に建物が移転した場合は除く。)
  ハ 診療科目が変更した場合
  二 管理者が変わったとき
  ホ 婚姻、養子縁組、法人の名称変更等により開設者に変更のあった場合
  へ 開設者の住所に変更があった場合

記載事項

  1. ※印のところは、不要の文字を消して下さい。
  2. 「指定番号」は指定書の番号を記入してください。
  3. 指定機関の「名称」は略称を用いることなく正式の名称を記載してください。
  4. 指定機関の「所在地」は番地まで記載してください。
  5. 変更事項の「旧」欄には従来届け出ていたことを、「新」欄には今回変更されたことをそれぞれ記載してください。
  6. 「変更年月日」は、変更事項の発生した日を記載してください。
  7. 「委託患者の措置」は既に行なったこと及び今から行おうとしていることを記載してください。
  8. 開設者が法人の場合には、「法人の所在地」「名称」及び「代表者氏名」を記載し、代表者印を捺印してください。

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関連情報

問合せ先

保健対策課感染症対策室
電話番号:087-839-2870

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お問い合わせ

このページは保健対策課 感染症対策室が担当しています。
〒760-0074 高松市桜町一丁目10番27号保健所1階
電話:087-839-2870
ファクス:087-839-2879

Eメール:hc@city.takamatsu.lg.jp

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