介護保険要介護・要支援認定申請書
更新日：2023年4月1日
要介護・要支援認定の申請をするための様式です。
申請には、主治医意見書と介護保険被保険者証を添付してください。また、第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）の方は医療保険被保険者証の写しも必要です。
介護保険要介護・要支援認定申請書（記入例）（PDF：171KB）
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お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階
＜介護保険課＞
電話：087-839-2326
ファクス：087-839-2337
