介護保険要介護・要支援認定申請書
更新日:2024年12月2日
要介護・要支援認定の申請をするための様式です。
申請には、主治医意見書と介護保険被保険者証を添付してください。
また、第2号被保険者(40歳以上65歳未満の医療保険加入者)の方は医療保険加入者であることを確認することができる書類等の提示を求める場合があります。
介護保険要介護・要支援認定申請書(記入例)(PDF:159KB)
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お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階
<介護保険課>
電話:087-839-2326
ファクス:087-839-2337
