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居宅介護サービス費等・高額介護サービス費等・福祉用具購入費・住宅改修費支給申請書等

更新日：2023年3月30日

　各種償還払いを申請する様式です。

　各申請には添付書類等が必要ですので、前もって介護保険課またはケアマネジャーまでお問い合わせください。

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ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（PDF：199KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 高額介護（介護予防）サービス費及び高額介護予防サービス相当費支給申請書（PDF：196KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDF：128KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 福祉用具購入費支給申請書（PDF：193KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 福祉用具購入費（受領委任払い用）委任状（PDF：108KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修費支給申請書（PDF：219KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修が必要な理由書（PDF：133KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修が必要な理由書（エクセル：36KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修に係る承諾書（PDF：95KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修における事前承諾書（PDF：121KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修費（受領委任払い用）委任状（PDF：107KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 玄関下駄箱への手すりの取付けに係る理由書（PDF：82KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修工事完了届（PDF：122KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修支援事業補助金交付申請書（PDF：72KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 委任状（PDF：109KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 誓約書（PDF：113KB）

記入例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 高額介護（介護予防）サービス費及び高額介護予防サービス相当費支給申請書(被保険者生存）（PDF：278KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 高額介護（介護予防）サービス費及び高額介護予防サービス相当費支給申請書(被保険者死亡）（PDF：277KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 誓約書（PDF：173KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 福祉用具購入申請書・委任状（PDF：424KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修申請書・承諾書・委任状・事前承諾書（PDF：466KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修見積書・領収書・見取り図（PDF：1,290KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。 住宅改修工事完了届（PDF：152KB）

お問い合わせ

このページは、介護保険課が担当しています。

〒760-8571　高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階


＜介護保険課＞

電話：087-839-2326

ファクス：087-839-2337