介護保険被保険者証等をなくされたときなど、再交付を申請する様式です。
（各支所・出張所では受付のみとなります。）
2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）は、医療保険被保険者証（有効期限内のもの）が必要です。
本人以外が申請される場合、委任状又は申請書下部の被保険者欄に署名・押印が必要になります。

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