介護保険被保険者証等をなくされたときなど、再交付を申請する様式です。
（各総合センター・支所では受付のみとなります。）
2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）は、医療保険加入者であることを確認することができる書類等の提示を求める場合があります。
本人以外が申請される場合、委任状又は申請書下部の被保険者欄に署名、あるいは記名・押印が必要になります。

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