要介護・要支援認定の申請をするための様式です。
　申請には、主治医意見書と介護保険被保険者証を添付してください。
　また、第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）の方は医療保険加入者であることを確認することができる書類等の提示を求める場合があります。