要介護・要支援認定の申請をするための様式です。
申請には、主治医意見書と介護保険被保険者証を添付してください。また、第2号被保険者(40歳以上65歳未満の医療保険加入者)の方は医療保険被保険者証の写しも必要です。
介護保険要介護・要支援認定申請書(PDF:154KB)
介護保険要介護・要支援認定申請書(ワード:28KB)
介護保険要介護・要支援認定申請書(記入例)(PDF:171KB)
要介護認定の申請について(PDF:566KB)
お問い合わせ
このページは、介護保険課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階
<介護保険課>
電話:087-839-2326
ファクス:087-839-2337