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介護保険の被保険者でない被保護者(2号みなし)に係る要介護・要支援認定申請書

更新日:2019年4月1日

40歳以上65歳未満の介護保険の被保険者でない被保護者(Hから始まる被保険者番号の方)が、要介護等認定審査を受ける場合は、こちらの様式を生活福祉課に提出してください。
申請には、主治医の意見書を添付してください。

※主治医の意見書について(市内の医療機関に配布しています。)
・主治医がいない場合は、御自身で医師を選んで、意見書を書いてもらってください。
・意見書(封入)は、開封すると無効になるので御注意ください。

※下記から様式をダウンロードすることができます。


※第1号被保険者(65歳以上の方)や第2号被保険者(40歳以上65歳未満の医療保険加入者)が、要介護等認定審査を受ける場合は、上記の様式は使えませんので、介護保険課指定の様式を介護保険課に提出してください。

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お問い合わせ

このページは生活福祉課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎2階
電話:087-839-2343
ファクス:087-839-2336

Eメール:hogo@city.takamatsu.lg.jp

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