都市計画法第67条の規定に基づく届出書です。
　都市計画事業の認可等の告示後、速やかに一定の事項が公告されますが、公告の日の翌日から起算して10日を経過した後に事業地内の土地建物等を有償で譲り渡そうとする者は、当該土地建物等、その予定の対価の額及び当該土地建物等を譲り渡そうとする相手方等を書面で施行者に届け出なければなりません。
　施行者は、届出後30日以内にその土地建物等を買い取ることができ、期間内に施行者が買い取らない場合に限り、有償譲渡をすることができます。
　下記様式により、届出をお願いします。

【添付書類】

• 位置図（位置をマーキングしたもの）　　　　2部
• 法14条地図（位置をマーキングしたもの） 　 2部
• 登記事項証明書　　　　　　　　　　　　　　2部
• 委任状（本人以外の人が届出を行う場合）　　1部

※届出書、委任状以外は、コピーで可。
　筆数が多く、記入欄に記載できない場合は、別紙に記載し、割り印をしてください。

電話番号：087-839-2455