市へ後退用地の測量、登記事務手続等を委任する場合に必要な書類で、寄附申込書、登記承諾書、土地所有者の印鑑証明書と併せて提出をします。委任事項は（1）測量、（2）分筆、（3）所有権移転登記等です。