介護保険料を納期限から1年以上滞納し、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)の措置を受けている方について、災害、生計維持者の死亡等の特別な事情が発生し、措置の解除を受ける場合に提出が必要な書類です。なお、その事実が確認できる書類等の添付が必要ですので、詳細は介護保険課収納係までお問い合わせください。