第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が、要介護認定の申請をするとき又は介護保険被保険者証の交付を受けるときに申請する様式です。
医療保険の被保険者証（有効期限内のもの）を窓口で提示し、介護保険証交付申請書を提出してください。

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