第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が、要介護認定の申請をするとき又は介護保険被保険者証の交付を受けるときに申請する様式です。
介護保険課、総合センター・支所、市民サービスセンターへ介護保険証交付申請書を提出してください。
※医療保険加入者であることを確認することができる書類等の提示を求める場合があります。
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