住所地特例者（介護保険施設に入所するため、市町村をまたがって施設に住所を変更した人）が施設を入退所したときに、施設が提出する様式です。※介護認定の有無に関わらず対象となります。

【住所地特例の対象となる施設】（地域密着型施設は対象外です。） 　
　・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
　・介護老人保健施設
　・介護療養型医療施設
　・介護医療院
　・養護老人ホーム
　・有料老人ホーム
　・軽費老人ホーム（ケアハウス等）
　・サービス付き高齢者向け住宅

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