介護保険施設入所者の食費・居住費の減額を申請する様式です。
　介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）に入所（ショートスティを含む）された場合、一定の条件により食費・居住費が減額されます。