廃棄物関係様式集
更新日：2026年5月7日
廃棄物関係様式集
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産業廃棄物処理業の許可(新規・更新・変更)に関する様式（事前指導申出書・協議書・申請書・届出書）
No.欄について、「要」は高松市産業廃棄物処理等指導要綱、「他」は任意様式を指します。
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）を指します。
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 法11 |  (様式第十一号)産業廃棄物処理業廃止変更届出書（ワード：20KB） |
変更後10日以内(法人にあって登記事項証明書の添付を必要とする場合は変更後30日以内) |
| 法17 | (様式第十七号)特別管理産業廃棄物処理業廃止変更届出書（ワード：20KB） |
変更後10日以内(法人にあって登記事項証明書の添付を必要とする場合は変更後30日以内) |
| 法23 | (様式第二十三号)産業廃棄物処理施設軽微変更等届出書（ワード：18KB） |
変更後遅滞なく |
| 法24 | (様式第二十四号)産業廃棄物の最終処分場の埋立処分終了届出書（ワード：17KB） |
変更後30日以内 |
| 法28 | (様式第二十八号)相続届出書（ワード：20KB） |
相続した日から30日以内 |
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）を指します。
県外産業廃棄物の処分（保管）に関する様式
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 要10 | （様式第1号の8）変更県外産業廃棄物処分（保管）協議書（ワード：42KB） |
－ |
| 要10 | （様式第1号の10）県外産業廃棄物の処分（保管）に関する変更届出書（ワード：39KB） |
－ |
| 要8 | （様式第1号の5）県外産業廃棄物処分（保管）協議書（ワード：40KB） |
－ |
| 要11 | （様式第1の11）県外産業廃棄物の処分（保管）実績報告書（ワード：37KB） |
－ |
No.欄について、「要」は高松市産業廃棄物処理等指導要綱を指します。
一般廃棄物処理業の許可（更新・変更）に関する様式
（参考ページ）一般廃棄物処理業の新規・更新許可申請及び変更届等について
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 条2 | (様式第2号)高松市一般廃棄物収集運搬業許可申請書（ワード：17KB） |
－ |
| 条5 | (様式第5号)高松市一般廃棄物処理事業範囲変更許可申請書（ワード：15KB） |
－ |
| 要1 | (様式第1号)申請者等に関する調書（ワード：17KB） |
－ |
| 他1 | (任意様式)事業計画書（ワード：18KB） |
－ |
| 他2 | (任意様式)誓約書（ワード：17KB） |
－ |
| 他3 | (任意様式)収集運搬車両等に係る一覧表（ワード：17KB） |
－ |
| 他4 | (任意様式）使用する運搬車両の写真（ワード：15KB） |
－ |
| 他5 | (任意様式）資産に関する調書（ワード：16KB） |
－ |
| 要3 | (様式第3号)高松市一般廃棄物処理業等廃業届（ワード：15KB） |
廃止後10日以内 |
| 要4 | (様式第4号)高松市一般廃棄物処理業許可事項変更届（ワード：15KB） |
変更後10日以内 |
No.欄について、「条」は高松市廃棄物の適正処理及び再生利用の促進に関する条例、「要」は高松市産業廃棄物処理等指導要綱、「他」は任意様式を指します。
産業廃棄物排出事業者等の報告・届出に関する様式
多量排出事業者に関する様式
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 法2-8 | (様式第二号の八)産業廃棄物処理計画書（ワード：29KB） |
毎年6月30日 |
| 法2-9 | (様式第二号の九)産業廃棄物処理計画実施状況報告書（ワード：32KB） |
毎年6月30日 |
| 法2-13 | (様式第二号の十三)特別管理産業廃棄物処理計画書（ワード：30KB） |
毎年6月30日 |
| 法2-14 | (様式第二号の十四)特別管理産業廃棄物処理計画実施状況報告書（ワード：38KB） |
毎年6月30日 |
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）を指します。
産業廃棄物処理票（マニフェスト）交付事業者に関する様式
（参考ページ）産業廃棄物管理票（マニフェスト）交付等状況報告書の提出について
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 法3 |
|
毎年6月30日 |
| 法4 | (様式第四号)措置内容等報告書（ワード：19KB） |
契機となる日から30日以内 |
| 法5 | (様式第五号)措置内容等報告書（ワード：21KB） |
契機となる日から30日以内 |
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）を指します。
一般廃棄物・産業廃棄物収集運搬・処分業者に関する様式
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 条-他 |
|
毎月末日 |
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）、「条」は高松市廃棄物の適正処理及び再生利用の促進に関する条例、「要」は高松市産業廃棄物処理等指導要綱、「他」は任意様式を指します。
その他産業廃棄物に関する様式
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 法2-4 | (様式第二号の四)産業廃棄物事業場外保管届出書（ワード：23KB） |
保管開始前までに |
| 法2-5 | (様式第二号の五)産業廃棄物事業場外保管変更届出書（ワード：20KB） |
変更前までに |
| 法2-6 | (様式第二号の六)産業廃棄物事業場外保管廃止届出書（ワード：20KB） |
保管終了後30日以内 |
| 法2-10 | (様式第二号の十)特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書（ワード：22KB） |
保管開始前までに |
| 法2-11 | (様式第二号の十一)特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書（ワード：20KB） |
変更前までに |
| 法2-12 | (様式第二号の十二)特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書（ワード：21KB） |
保管終了後30日以内 |
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）を指します。
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
要10-2 |
(様式第10号の2)二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定協議書（ワード：23KB） |
－ |
| 要10-3 | (様式第10号の3)二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定変更協議書（ワード：18KB） |
－ |
| 法5-2 | (様式第五号の二)二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定申請書（ワード：26KB） |
－ |
| 法5-3 | (様式第五号の三)添付書類（ワード：20KB） |
－ |
| 法5-4 | (様式第五号の四)二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定変更申請書（ワード：23KB） |
－ |
| 法5-5 | (様式第五号の五)二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定変更・廃止届出書（ワード：19KB） |
変更後10日以内(法人にあって登記事項証明書の添付を必要とする場合は変更後30日以内) |
| 法5-7 | (様式第五号の七)二以上の事業者による産業廃棄物の処理に係る特例認定報告書（ワード：24KB） |
毎年6月30日 |
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）、「要」は高松市産業廃棄物処理等指導要綱を指します。
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 要3-2 | (様式第3号の2)熱回収施設設置者認定協議書（ワード：17KB） |
－ |
| 法25-2 | (様式第二十五号の二)熱回収施設設置者認定申請書（ワード：23KB） |
－ |
| 法25-4 | (様式第二十五号の四)熱回収施設休廃止等届出書（ワード：22KB） |
休止・廃止等後後遅滞なく |
| 法25-5 | (様式第二十五号の五)熱回収報告書（ワード：21KB） |
毎年6月30日 |
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）を指します。
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 法35-2 | (様式三十五号の二)有害使用済機器保管等届出書（ワード：19KB） |
新規の場合は事業開始10日前まで |
| 法35-3 | (様式三十五号の三)有害使用済機器保管等変更届出書（ワード：18KB） |
変更の10日前まで(登記事項証明書の添付を必要とする場合は変更後速やかに) |
| 法35-4 | (様式三十五号の四)有害使用済機器保管等廃止届出書（ワード：16KB） |
廃止後10日以内 |
No.欄について、「法」は廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃掃法）を指します。
自動車リサイクル法の登録・許可（新規・更新）に関する様式
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
| 法1 | (様式第一)引取業(登録・登録の更新)申請書（ワード：26KB） |
－ |
| 法2 | (様式第二)引取業者変更届出書（ワード：24KB） |
変更後30日以内 |
| 法3 | (様式第三)フロン類回収業者(登録・登録の更新)申請書（ワード：31KB） |
－ |
| 法4 | (様式第四)フロン類回収業者変更届出書（ワード：25KB） |
変更後30日以内 |
| 法5 | (様式第五)解体業(許可・許可の更新)申請書（ワード：38KB） |
－ |
| 法7 | (様式第七)解体業変更届出書（ワード：20KB） |
変更後30日以内 |
| 法8 | (様式第八)破砕業(許可・許可の更新)申請書（ワード：37KB） |
－ |
| 法10 | (様式第十)破砕業の事業の範囲の変更許可申請書（ワード：20KB） |
－ |
| 法11 | (様式第十一)破砕業変更届出書（ワード：20KB） |
変更後30日以内 |
| 他1 | (任意様式)引取業廃業等届出書（ワード：20KB） |
廃止後30日以内 |
| 他2 | (任意様式)フロン類回収業廃業等届出書（ワード：20KB） |
廃止後30日以内 |
| 他3 | (任意様式)解体業廃業等届出書（ワード：17KB） |
廃止後30日以内 |
| 他4 | (任意様式)破砕業廃業等届出書（ワード：17KB） |
廃止後30日以内 |
No.欄について、「法」は使用済自動車の再資源化等に関する法律（自動車リサイクル法）を指します。
ポリ塩化ビフェニル（PCB）に関する様式
| No. | 様式名称 | 提出期限 |
|---|---|---|
法1 |
|
毎年6月30日 |
| 法2 | (様式第二号)ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管の場所等の変更届出書（ワード：21KB） |
変更後10日以内 |
| 法4 | (様式第四号)ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書（ワード：24KB） |
処分委託後及び処分終了後20日以内 |
| 法7 | (様式第七号)承継届出書（ワード：28KB） |
承継後30日以内 |
No.欄について、「法」はポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法（PCB特措法）を指します。
お問い合わせ
このページは、環境指導課が担当しています。
〒760-0080 高松市木太町2282番地1環境業務センタ-2階
（廃棄物指導係）
電話：087-839-2380 ファクス：087-837-1458
（環境対策係）
電話：087-834-5755 ファクス：087-837-1458
＜環境指導課＞
電話：087-839-2380
ファクス：087-837-1458