様式第２号（第６条関係）
年　　月　　日　　

　　　（宛先）高松市教育委員会

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　―　　　　　　　　　　　　

高松市塩江美術館施設・設備等使用許可申請書

　　高松市塩江美術館の施設等を使用したいので、次のとおり申請します。
	※許可番号		
使用目的又は
行事名　　　　		
使用の内容		
使用する施設	使 用 期 間	区　　　　分	使用料	
			小計	計	
□企 画 展 示 室	　年　月　日（　）から

　年　月　日（　）まで	搬入	月　日（　）	　円	円	
		展示	月　日（　）から

月　日（　）まで

休館日　 日を除く	円		
		搬出	　月　日（　）	　円		
□ホ　　ー　　ル	年　月　日（　）　時から　年　月　日（　）　時まで	円	
□陶　　芸　　室	年　月　日（　）から　　　年 　月 　日（　）まで	円	
共催		
後援		
入場料	有料（）無料	館内で
の頒布
物　　	有（）無	
入場予定人員	　　　　　　　　　　　　　　人	
特別の設備等の設置（設置場所及び内容）　　　　　	　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）無	
使用責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　―　　　	
※使用料	円	
※納入通知書送付日	・　　　　・	
※収入日	・　　　　・	
　注　１　※印の欄は、記入しないでください。
　　　２　該当する項目の□内に、レ印を付け、又は○印で囲んでください。