様式第１号（第５条関係）

（第一面）

許可申請書

　高松市特別用途地区内における建築物の制限に関する条例第４条第１項ただし書の規定による許可を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　
（宛先）高松市長

　　　年　　　月　　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

【１．申請者】
【イ．氏名のフリガナ】
【ロ．氏名】
【ハ．郵便番号】
【ニ．住所】
【ホ．電話番号】

【２．設計者】
【イ．資格】　　　　　（　　）建築士　　　（　　　　　）登録第　　　　　　　　　　　号
【ロ．氏名】
【ハ．建築士事務所名】（　　）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　　　　　　　　号

【ニ．郵便番号】
【ホ．所在地】
【ヘ．電話番号】	
	
※手数料欄

	
※受付欄	※消防関係同意欄	※決裁欄	※許可番号欄	
　　   年   月   日			　　   年   月   日	
第　　　　　 　　号			第　　　　　 　　号	
係員印			係員印	
※公告欄	※公開による意見の
聴取の期日欄	※建築審査会諮問欄		
　　   年   月   日	　　   年   月   日			
第　　　　 　　　号	第　　　　　 　　号			
係員印	係員印			

（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項
【１．地名地番】	
【２．住居表示】	
【３．防火地域】　　□防火地域　　　　□準防火地域　　　　□指定なし	
【４．その他の区域、地域、地区又は街区】	
【５．道路】
【イ．幅員】  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ
【ロ．敷地と接している部分の長さ】　　　　　　　　　　ｍ	

【６．敷地面積】
　【イ．敷地面積】（㎡） (１)(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)
　【イ.敷地面積】（㎡） (２)(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)
【ロ．用途地域等】㎡）(１）(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)
　【ハ．建築基準法第５２条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】（％）
イ.敷地面積】（㎡）(１）(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)
　【ニ．建築基準法第５３条第１項の規定による建築物の建蔽率】（％）
　【イ.敷地面積】（㎡）(１）(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)(　　　　　)
【ホ．敷地面積の合計】(１)　　　　　　　㎡
【 ホ.敷地面積の合計】(２)　　　　　　　㎡
【ヘ．敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】　　　　　　％
【ト．敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】　　　　　　％
【チ．備考】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【７．主要用途】　（区分　　　　　）	
【８．工事種別】
　　□新築　□増築　□改築　□移転　□用途変更　□大規模の修繕　□大規模の模様替	
【９．建築面積】　　　　（申請部分　　　　）（申請以外の部分　 ）（合計　　　　　　）
　【イ．建築面積】（㎡）（　　　　　　　　）（　 　　　　　　　）（　　　　　　　　）
　【ロ．建蔽率】　　　　　　　　　　　％	
【１０．延べ面積】（㎡）      (申請部分        )(申請以外の部分 )(合計           )
　【イ．建築物全体】          (                )(               )(               )
　【ロ．地階の住宅又は老人ホーム等の部分】  
【ホ.自動車車  庫等の部分】   (                )(               )(               )
　【ハ．エレベーターの昇降路の部分】
　【ホ.自動車車庫等の部分】   (                )(               )(               )
　【ニ．共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】
　【ホ.自動車車庫等の部分】   (                )(               )(               )
　【ホ．自動車車庫等の部分】  (                )(               )(               )
【ヘ．備蓄倉庫の部分】　　  (                )(               )(               )
　【ト．蓄電池の設置部分】　  (                )(               )(               )
　【チ．自家発電設備の設置部分】
【ホ.自動車車庫等の部分】     (                )(               )(               )
　【リ．貯水槽の設置部分】    (                )(               )(               )
　【ヌ．宅配ボックスの設置部分】
    (                )(               )(               )
【ル．住宅の部分】          (                )(               )(               )
　【ヲ．老人ホーム等の部分】  (                )(               )(               )
　【ワ．延べ面積】
【カ．容積率】　　　　　　　　　　　％	
【１１．建築物の数】
【イ．申請に係る建築物の数】                    棟
【ロ．同一敷地内の他の建築物の数】　　　　　　　棟	
【１２．工事着手予定年月日】　　　　　年　　月　　日		
【１３．工事完了予定年月日】　　　　　年　　月　　日	
【１４．その他必要な事項】	
【１５．備考】	

（第三面）
建築物別概要
【１．番号】
	
【２．工事種別等】　　　□新築　　　□増築　　　□改築　　　□移転　　　□用途変更
　　　　　　　　　　　　□大規模の修繕　　　□大規模の模様替　　　□既設	
【３．構造】　　　　　　　　　　造　　一部　　　　　　　　　　造	
【４．高さ】
　【イ．最高の高さ】
　【ロ．最高の軒の高さ】	
【５．階別用途別床面積】
　【イ．階別用途別】
　　　　 (用途の区分)(具体的な用途の名称)(申請部分　　)(申請以外の部分)(合計　　)
(　　階)(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
(　　階)(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
(　　階)(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
(　　階)(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
(　　階)(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
　　　　(　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
 　【ロ．用途別】
　　　　　(用途の区分)(具体的な用途の名称)(申請部分　　)(申請以外の部分)(合計　　)
         (　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
         (　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
         (　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
         (　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)
         (　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　)	
【６．その他必要な事項】

【７．備考】

	

（注意）
１　各面共通関係
　数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２　第一面関係
　　①　申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
　　②　申請者が２以上のときは、１欄は代表となる申請者について記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
　　③　２欄は、設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地は設計者の住所を書いてください。
　　④　設計者が２以上のときは、２欄は代表となる設計者について記入し、別紙に他の設計者について棟別に必要な事項を記入して添えてください。
　　⑤　※印のある欄は記入しないでください。
３　第二面関係
　　①　住居表示が定まっているときは、２欄に記入してください。
　　②　３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
　　③　４欄は、建築物の敷地が存する３欄に掲げる地域以外の区域、地域、地区又は街区を記入してください。なお、建築物の敷地が２以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場合は、それぞれの区域、地域、地区又は街区を記入してください。
　　④　５欄は、建築物の敷地が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。
　　⑤　６欄の「イ」(１)は、建築物の敷地が、２以上の用途地域、高層住居誘導地区、居住環境向上用途誘導地区若しくは特定用途誘導地区、建築基準法第５２条第１項各号に規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第５３条第１項各号に規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる地域、地区若しくは区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する敷地の面積を記入してください。「イ」(２)は、同法第５２条第１２項の規定を適用する場合において、同条第１３項の規定に基づき、「イ」(１)で記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、建築物の敷地のうち前面道路と壁面線又は壁面の位置の制限として定められた限度の線との間の部分を除いた敷地の面積を記入してください。
　　⑥　６欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、それぞれ記入してください。
　　⑦　６欄の「ホ」(１)は、「イ」(１)の合計とし、「ホ」(２)は、「イ」(２)の合計とします。
　　⑧　建築物の敷地が、建築基準法第５２条第７項若しくは第９項に該当する場合又は同条第８項若しくは第１２項の規定が適用される場合においては、６欄の「ヘ」に、同条第７項若しくは第９項の規定に基づき定められる当該建築物の容積率又は同条第８項若しくは第１２項の規定が適用される場合における当該建築物の容積率を記入してください。
　　⑨　建築物の敷地について、建築基準法第５７条の２第４項の規定により現に特例容積率の限度が公告されているときは、６欄の「チ」にその旨及び当該特例容積率の限度を記入してください。
　　⑩　建築物の敷地が建築基準法第５３条第２項若しくは同法第５７条の５第２項に該当する場合又は建築物が同法第５３条第３項、第６項、第７項若しくは第８項に該当する場合においては、６欄の「ト」に、同条第２項、第３項、第６項、第７項又は第８項の規定に基づき定められる当該建築物の建蔽率を記入してください。
　　⑪　７欄は、建築基準法施行規則第４３号様式の別紙（以下「別紙」という。）の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、主要用途をできるだけ具体的に書いてください。
　　⑫　８欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
　　⑬　１０欄の「ロ」に建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分、「ハ」にエレベーターの昇降路の部分、「ニ」に共同住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下又は階段の用に供する部分、「ホ」に自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ヘ」に専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分、「ト」に蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分、「チ」に自家発電設備を設ける部分、「リ」に貯水槽を設ける部分、「ヌ」に宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。）の一時保管のための荷受箱をいう。）を設ける部分、「ル」に住宅の用途に供する部分、「ヲ」に老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分のそれぞれの床面積を記入してください。
　　⑭　住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、１０欄の「ロ」の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。
　　⑮　１０欄の「ワ」の延べ面積及び「カ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１の面積）、「ハ」及び「ニ」に記入した床面積並びに「ホ」から「ヌ」までに記入した床面積（これらの面積が、次の(１)から(６)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(１)から(６)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(１)から(６)までに定める割合を乗じて得た面積）を除いた面積とします。また、建築基準法第５２条第１２項の規定を適用する場合においては、「カ」の容積率の算定の基礎となる敷地面積は、６欄「ホ」(２)によることとします。
(１)　自動車車庫等の部分　５分の１
(２)　備蓄倉庫の部分　５０分の１
(３)　蓄電池の設置部分　５０分の１
(４)　自家発電設備の設置部分　１００分の１
(５)　貯水槽の設置部分　１００分の１
(６)　宅配ボックスの設置部分　１００分の１
　　⑯　６欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」、９欄の「ロ」並びに１０欄の「カ」は、百分率を用いてください。
　　⑰　ここに書き表せない事項で特に許可を受けようとする事項は、１４欄又は別紙に記載して添えてください。
４　第三面関係
　　①　この書類は、建築物ごとに作成してください。
　　②　この書類に記載する事項のうち、５欄の事項については、別紙に明示して添付すれば記載する必要はありません。
　　③　１欄は、建築物の数が１のときは「１」と記入し、建築物の数が２以上のときは、建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
　　④　２欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
　　⑤　５欄の「イ」は、建築基準法第４８条第１項から第１３項までの規定による許可を申請する場合において、最上階から順に記入し、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書き、それぞれの用途に供する部分の床面積を記入してください。
　　⑥　５欄の「ロ」は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書き、それぞれの用途に供する部分の床面積を記入してください。
　　⑦　ここに書き表せない事項で特に許可を受けようとする事項は、６欄又は別紙に記載して添えてください。
　　⑧　建築物が高床式住宅（豪雪地において積雪対策のため通常より床を高くした住宅をいう。）である場合には、床面積の算定において床下部分の面積を除くものとし、７欄に、高床式住宅である旨及び床下の部分の面積を記入してください。