Title: 様式第８号の５
Author: 第一法規株式会社
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Company: 制作技術部

様式第８号の５（第１６条の２関係）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
建築協定認可申請書
　　次のとおり建築基準法第７０条第１項第７６条の３第２項の規定による認可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
建 築 協 定 の 概 要 | (１)　区域の地名地番 |
| (２)　建築物に関する協定事項 | 建築物の敷地、位置、構造、用途、形態、意匠、建築設備に関する基準
| (３)　有効期間 |
| (４)　協定違反があった場合の措置 |
(５)　協定区域の面積 | ㎡
(６)　用途地域・地区 | | (８)　その 　他の地区 |
(７)　防火地域 | 防火・準防火・指定なし | |

(９)　土地の所有者等の人数

土地の
所有者

建築物の所有
を目的とする

法第７７条の規定による建築物の借主

合　　計

| | 地　上 権　者 | 貸　借 権　者 | |
| 人 | 人 | 人 | 人 | 人
※　　受　　　　付　　　　欄 | ※　　認　　　可　　　欄
| 年　　　月　　　日
| 第　　　　　　　　　　　　号
　注意
　　１　※印のある欄は、記入しないでください。
　　２　(２)(７)欄は、該当するものを〇で囲んでください。
　　３　欄内に記入しきれないときは、別紙に記入してください。