寝たきり高齢者等紙おむつ給付（更新）申請書
更新日：2018年4月1日
1 申請書等について
下記の状態で、生計中心者の市民税が非課税、かつ常時おむつを必要とする方が、紙おむつの給付を受けるための申請書式です。
(1)、(2)の申請書式はどちらも2ページあります。2ページとも御記入ください。
(1)65歳以上で、要介護3から5の認定を受けている、寝たきり若しくは認知症の状態で、常時おむつを必要とする方（要介護2の認知症の方、又は3か月以上入院しており要介護認定を受けていない方も、特例で給付できる場合があります。お問い合わせください。）
(2)80歳以上で、6か月以上過活動膀胱による尿失禁及び夜間頻尿の方が紙おむつの給付サービスを受けるための申請書式です。医師の証明が必要です。
2 その他注意事項について
介護保険施設に入所している方は、対象になりません。
3 提出先
長寿福祉課（市役所2階22番窓口）
4 提出方法
郵送可
ダウンロード
寝たきり高齢者等紙おむつ給付申請書書式（要介護3から5の寝たきり等による場合）（ワード：59KB）
寝たきり高齢者等紙おむつ給付申請書書式（要介護3から5の寝たきり等による場合）（PDF：225KB）
寝たきり高齢者等紙おむつ給付申請書書式（過活動膀胱による場合）（ワード：43KB）
寝たきり高齢者等紙おむつ給付申請書書式（過活動膀胱による場合）（PDF：190KB）
関連情報
問合せ先
健康福祉局長寿福祉課メールでの問い合わせはこちらから
電話番号：087-839-2346
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お問い合わせ
このページは長寿福祉課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎2階
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