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加算届出の様式(1)

更新日:2022年4月1日

加算届出の様式(1)加算届出の様式(居宅サービス・居宅介護支援・施設サービス・総合事業)

【様式1】から【様式40】まで
《【様式41】からはこちら》
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式1-1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:89KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式1-2】従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:373KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式1-3】テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(PDF:54KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式2】平面図(PDF:77KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式3】緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(PDF:51KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式4】栄養マネジメント体制に関する届出書(PDF:44KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式5】通所介護:個別機能訓練体制(PDF:59KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式6】栄養アセスメント・栄養改善体制に係る届出書(PDF:96KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式7】(短期入所生活介護):機能訓練指導体制・個別機能訓練体制(PDF:24KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式8】(介護予防)特定施設入居者生活介護:個別機能訓練体制(PDF:68KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式9】介護老人福祉施設:個別機能訓練指導体制(PDF:70KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式10】介護老人福祉施設:常勤専従医師配置(PDF:58KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式11】介護老人福祉施設:精神科医師定期的療養指導(PDF:57KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式12】介護老人福祉施設:障害者生活支援体制(PDF:82KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式13】(介護予防)短期入所療養介護:リハビリテーション機能強化(PDF:66KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式14】短期入所療養介護・介護老人保健施設:認知症専門棟(PDF:79KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式15】短期入所療養介護・介護老人保健施設:認知症専門棟(PDF:92KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式16】短期入所療養介護・介護療養型医療施設:療養環境基準(PDF:20KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式17】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設:医師の配置基準(PDF:53KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式18】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設:看護職員等勤務条件基準(PDF:69KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式19】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設:看護職員等勤務条件基準(PDF:68KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式20】指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定(PDF:35KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式21】認知症ケア加算に係る届出書(PDF:44KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式22】夜間看護体制に係る届出書(PDF:31KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式23】(短期入所生活介護):看護体制加算に係る届出書(PDF:40KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式24】看護体制加算に係る届出書(PDF:36KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式25】(介護老人福祉施設):看取り介護体制に係る届出書(PDF:48KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式25-1】看取り介護体制に係る届出書(PDF:44KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式26】口腔機能向上加算に係る届出書(PDF:101KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式27】運動器機能向上体制に係る届出書(PDF:127KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式28】療養食加算に係る届出書(PDF:74KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式29】(介護予防)短期入所療養介護・介護療養型医療施設・介護医療院:勤務する従事者の名簿(PDF:55KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式30】重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書の添付書類(PDF:52KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式31】薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(PDF:59KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式32】理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(PDF:23KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式32-1】理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(PDF:24KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式33-1】訪問介護:特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅳ)に係る届出書(PDF:64KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式33-2】訪問介護:特定事業所加算(Ⅴ)に係る届出書(PDF:45KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式34】居宅介護支援:特定事業所加算に係る届出書(PDF:76KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式34-1】居宅介護支援:情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(PDF:33KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式35】(介護予防)訪問入浴介護:サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:59KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式36】(介護予防)訪問看護、訪問リハビリテーション:サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:57KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式38】通所系:サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:46KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式40-1】サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:53KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式40-2】日常生活継続支援加算に関する届出書(PDF:44KB)
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ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。【様式40-3】テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(PDF:67KB)
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【様式41】からはこちら》

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