加算届出の様式（1）
更新日：2022年4月1日
加算届出の様式（1）加算届出の様式（居宅サービス・居宅介護支援・施設サービス・総合事業）
【様式1】から【様式40】まで
《【様式41】からはこちら》
【様式1－1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:89KB)【様式1－1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:32KB)
【様式1－2】従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:373KB)【様式1－2】従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:181KB)
【様式1－2】従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（国参考様式）(ファイル:2,022KB)
【様式1－3】テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書(PDF:54KB)【様式1－3】テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書(エクセル:34KB)
【様式2】平面図(PDF:77KB)【様式2】平面図(ワード:33KB)
【様式3】緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(PDF:51KB)【様式3】緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:34KB)
【様式4】栄養マネジメント体制に関する届出書(PDF:44KB)【様式4】栄養マネジメント体制に関する届出書(エクセル:33KB)
【様式5】通所介護:個別機能訓練体制(PDF:59KB)【様式5】通所介護:個別機能訓練体制(ワード:26KB)
【様式6】栄養アセスメント・栄養改善体制に係る届出書(PDF:96KB)【様式6】栄養アセスメント・栄養改善体制に係る届出書(ワード:32KB)
【様式7】(短期入所生活介護):機能訓練指導体制・個別機能訓練体制(PDF:24KB)【様式7】(短期入所生活介護):機能訓練指導体制・個別機能訓練体制(ワード:15KB)
【様式8】（介護予防）特定施設入居者生活介護:個別機能訓練体制(PDF:68KB)【様式8】（介護予防）特定施設入居者生活介護:個別機能訓練体制(ワード:29KB)
【様式9】介護老人福祉施設:個別機能訓練指導体制(PDF:70KB)【様式9】介護老人福祉施設:個別機能訓練指導体制(ワード:14KB)
【様式10】介護老人福祉施設:常勤専従医師配置(PDF:58KB)【様式10】介護老人福祉施設:常勤専従医師配置(ワード:29KB)
【様式11】介護老人福祉施設:精神科医師定期的療養指導(PDF:57KB)【様式11】介護老人福祉施設:精神科医師定期的療養指導(ワード:28KB)
【様式12】介護老人福祉施設:障害者生活支援体制(PDF:82KB)【様式12】介護老人福祉施設:障害者生活支援体制(ワード:14KB)
【様式13】（介護予防）短期入所療養介護:リハビリテーション機能強化(PDF:66KB)【様式13】（介護予防）短期入所療養介護:リハビリテーション機能強化(ワード:29KB)
【様式14】短期入所療養介護・介護老人保健施設:認知症専門棟(PDF:79KB)【様式14】短期入所療養介護・介護老人保健施設:認知症専門棟(ワード:30KB)
【様式15】短期入所療養介護・介護老人保健施設:認知症専門棟(PDF:92KB)【様式15】短期入所療養介護・介護老人保健施設:認知症専門棟(ワード:30KB)
【様式16】短期入所療養介護・介護療養型医療施設:療養環境基準(PDF:20KB)【様式16】短期入所療養介護・介護療養型医療施設:療養環境基準(ワード:14KB)
【様式17】（介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設:医師の配置基準(PDF:53KB)【様式17】（介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設:医師の配置基準(ワード:26KB)
【様式18】（介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設:看護職員等勤務条件基準(PDF:69KB)【様式18】（介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設:看護職員等勤務条件基準(ワード:26KB)
【様式19】（介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設:看護職員等勤務条件基準(PDF:68KB)【様式19】（介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設:看護職員等勤務条件基準(エクセル:21KB)
【様式20】指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定(PDF:35KB)【様式20】指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定(エクセル:14KB)
【様式21】認知症ケア加算に係る届出書(PDF:44KB)【様式21】認知症ケア加算に係る届出書(ワード:16KB)
【様式22】夜間看護体制に係る届出書(PDF:31KB)【様式22】夜間看護体制に係る届出書(エクセル:31KB)
【様式23】（短期入所生活介護）：看護体制加算に係る届出書(PDF:40KB)【様式23】（短期入所生活介護）：看護体制加算に係る届出書(エクセル:67KB)
【様式24】看護体制加算に係る届出書(PDF:36KB)【様式24】看護体制加算に係る届出書(エクセル:32KB)
【様式25】(介護老人福祉施設):看取り介護体制に係る届出書(PDF:48KB)【様式25】(介護老人福祉施設):看取り介護体制に係る届出書(エクセル:32KB)
【様式25-1】看取り介護体制に係る届出書(PDF:44KB)【様式25-1】看取り介護体制に係る届出書(エクセル:32KB)
【様式26】口腔機能向上加算に係る届出書(PDF:101KB)【様式26】口腔機能向上加算に係る届出書(ワード:33KB)
【様式27】運動器機能向上体制に係る届出書(PDF:127KB)【様式27】運動器機能向上体制に係る届出書(ワード:36KB)
【様式28】療養食加算に係る届出書(PDF:74KB)【様式28】療養食加算に係る届出書(ワード:19KB)
【様式29】（介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設・介護医療院:勤務する従事者の名簿(PDF:55KB)【様式29】（介護予防）短期入所療養介護・介護療養型医療施設・介護医療院:勤務する従事者の名簿(エクセル:26KB)
【様式30】重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書の添付書類(PDF:52KB)【様式30】重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書の添付書類(ワード:25KB)
【様式31】薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(PDF:59KB)【様式31】薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類(エクセル:20KB)
【様式32】理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(PDF:23KB)【様式32】理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(エクセル:11KB)
【様式32-1】理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(PDF:24KB)【様式32-1】理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書(エクセル:16KB)
【様式33-1】訪問介護:特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書(PDF:64KB)【様式33-1】訪問介護:特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書(エクセル:37KB)
【様式33-2】訪問介護:特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書(PDF:45KB)【様式33-2】訪問介護:特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書(エクセル:32KB)
【様式34】居宅介護支援:特定事業所加算に係る届出書(PDF:76KB)【様式34】居宅介護支援:特定事業所加算に係る届出書(エクセル:41KB)
【様式34-1】居宅介護支援：情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(PDF:33KB)【様式34-1】居宅介護支援：情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(エクセル:33KB)
【様式35】（介護予防）訪問入浴介護:サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:59KB)【様式35】（介護予防）訪問入浴介護:サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:39KB)
【様式36】（介護予防）訪問看護、訪問リハビリテーション:サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:57KB)【様式36】（介護予防）訪問看護、訪問リハビリテーション:サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:37KB)
【様式38】通所系:サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:46KB)【様式38】通所系:サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:23KB)
【様式40-1】サービス提供体制強化加算に関する届出書(PDF:53KB)【様式40-1】サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:39KB)
【様式40-2】日常生活継続支援加算に関する届出書(PDF:44KB)【様式40-2】日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:34KB)
【様式40-3】テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(PDF:67KB)【様式40-3】テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:38KB)
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。
〒760-8571 高松市番町一丁目8番15号本庁舎1階
＜介護保険課＞
電話：087-839-2326
ファクス：087-839-2337
