Title: 様式第１号
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 尾上 恵
Company: 制作技術部

様式第１号（第２条関係）
（１枚目）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市保健所長
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　　月　　　日　　　　
（）　　

公衆浴場の名称 | (フリガナ)

公衆浴場の所在地

高松市
電話番号

公衆浴場の種別 | 一般公衆浴場　・　その他の公衆浴場
公衆浴場の種類 | 温湯・温泉・潮湯・薬湯・その他（　　　　　　）
温泉の含有物質又は医薬品等を原料とした薬湯を使用する公衆浴場にあっては、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能 |

最も近い公衆
浴場との距離

公衆浴場名　　　　　　　　　　　　　距離　　　
（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　ｍ

営業施設の構造設備の概要
受付の場所 |
履物箱の個数 | 個
貯湯槽 | 有（設定温度　　℃、消毒設備　有・無）・無
回収槽 | 有（消毒方法　　　　　　　　　　　　）・無
浴室数 | 室
浴槽数 | 槽
ろ過器の数 | 基
　　次のとおり公衆浴場の営業をしたいので、公衆浴場法第２条第１項の規定により申請します。

（２枚目）
浴室名 | |
注意事項等の掲示 | 有　・　無 | 有　・　無
便所 | 有無 | 有　・　無 | 有　・　無
| 換気設備 | 自然換気・機械換気 | 自然換気・機械換気
| 採光又は照明設備 | 有　・　無 | 有　・　無
脱衣室 | 床面積 | ㎡ | ㎡
| 衣類等の保管設備 | 個 | 個
| 換気設備 | 自然換気・機械換気 | 自然換気・機械換気
| 採光又は照明設備 | 有　・　無 | 有　・　無

カランの原水の種類

水道水
その他（　　　　 　）

水道水
その他（　　 　　　）

原水が水道水以外の場合
飲用不可の表示の有無

有　・　無

有　・　無

脱衣室と浴室を相互に見通す構造 | 有　・　無 | 有　・　無
浴室 | 床面積 | ㎡ | ㎡
| 床の材料 | |
| 換気設備 | 自然換気・機械換気 | 自然換気・機械換気
| 採光又は照明設備 | 有　・　無 | 有　・　無

シャワー・カランの
原水の種類

水道水
その他（　　　　 　）

水道水
その他（　　 　　　）

原水が水道水以外の場合
飲用不可の表示の有無

有　・　無

有　・　無

熱気又は蒸気を使用する浴室 | 有無 | 有　・　無 | 有　・　無
| 窓 | 有　・　無 | 有　・　無
| 温度調節設備 | 有　・　無 | 有　・　無
| 温度計 | 有　・　無 | 有　・　無

（３枚目）
浴槽名 | |
面積 | ㎡ | ㎡
浴槽の場所 | 屋内　・　屋外 | 屋内　・　屋外

浴槽水の原水の種類

水道水
その他（　　　　 　）

水道水
その他（　　　　 　）

浴槽水の入替えの頻度 | |

原水の流入口

浴槽水面上部
その他（　　　　 　）

浴槽水面上部
その他（　　　　 　）

原水以外の流入口

浴槽底部
その他（　　　　 　）

浴槽底部
その他（　　　　 　）

熱湯の流入
（）

有　・　無
（　有　・　無　）

有　・　無
（　有　・　無　）

温度調節設備 | 有　・　無 | 有　・　無
打たせ湯 | 有　・　無 | 有　・　無
気泡発生装置等 | 有　・　無 | 有　・　無

循環式浴槽の状況
ろ過器に接続されている浴槽名及びその浴槽の合計容量 | ｍ^３ | ｍ^３

ろ材

砂　・　フィルター
その他（　　　　　）

砂　・　フィルター
その他（　　　　　）

ろ過器の能力 | ｔ／ｈ | ｔ／ｈ

集毛器

有（位置　　　　　）
無

有（位置　　　　　）
無

薬剤投入口 | ろ過器前・ろ過器後 | ろ過器前・ろ過器後

消毒に用いる薬剤

塩素系消毒剤
その他（　　　　　）

塩素系消毒剤
その他（　　　　　）

備考
　　　欄内に記載事項の全てを記載することができないときは、当該欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。