年　　月　　日　　
（宛先）高松市長
申請者　住　所
氏　名
（法人又は団体の場合は、その名称及び代表者の氏名）
電　話

高松市市民活動センター会議室等使用許可申請書

　　高松市市民活動センターの会議室等を使用したいので、次のとおり申請します。
	※許可番号		
使用目的又は行事名		
使用の内容		
使用する会議室等	使　　用　　期　　間	使用料	
□会議室１	年　月　日(　)	時　分から
時　分まで	円	
□会議室２	年　月　日(　)	時　分から
時　分まで	円	
□事務用ブース	　　　年　月　日(　)から　　　年　月　日(　)まで	円	
□ロッカー（大・小）	年　月　日(　)から    　年　月　日(　)まで	円	
□メールボックス	年　月　日(　)から    　年　月　日(　)まで	―	
	計　　　　　　　　　　　　　　　円	
入場料	□有料　・　□無料	
入場予定人員	　　　　　　　　　　人	
特別の設備等の設置
(設置場所及び内容)	　　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　□無	
使用責任者	　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　電話	
※　使　用　料	円	※　納入通知書送付日	
		　　・　　　・　　	
	※　収入日	
	　　・　　　・　　	
注
１　※印の欄は、記入しないでください。
２　該当する項目の□内にレ印を付けてください。