様式第２６号（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）高松市長

　　　　　　　　　　　　　　　設置者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　地並びに名称及び代表者の氏名）

認可外保育施設運営状況報告書

　認可外保育施設の運営の状況について、児童福祉法第５９条の２の５第１項の規定により、別紙のとおり、関係書類を添えて報告します。
　　　　　　　　　　　　

(別紙３　(法第６条の３第11項の規定による業務を目的とする施設用(個人)))
運営状況報告(ﾍﾞﾋﾞｰｼｯﾀｰ個人)
令和　　年　　日　　現在
①	事業所の名称		
②	事業所の
所在地	〒	Tel	

（「ここdeサーチ」へ電話番号掲載希望□）	
		最寄り駅		線		駅	バス	　　　分	
							徒歩	　　　分	
③	設置者名
(管理者名)		
④	設置者住所	※②事業所の所在地と同様の場合は記載不要
〒

	
		Tel		メール
アドレス	
	
⑤	事業開始年月日	年　　月　　日
	
⑥	保育提供可能時間	通常保育提供可能時間	時間外保育提供可能時間	備　考	
		平　日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
		土曜日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
	　	日・祝日	：　　～　　：	：　　～　　：	　	
⑦提供する
サービス内容	・月ぎめ契約	（対象年齢	歳	～		歳）	※1）	０歳児の場合は、月齢まで記入すること。	
	・定期契約	（	〃	歳	～		歳）	　		
	・一時預かり	（	〃	歳	～		歳）	　		
	・夜間保育	（	〃
	歳	～		歳）	※2）	サービスの内容は、「記載上の注意」により分類すること。	
	・24時間保育	（	〃	歳	～		歳）	　		
	・（　　　）	（	〃	歳	～		歳）	　		
⑧利用料金設定状況	月単位　　週単位　　日単位　　時間単位　　日中・夜間別
所得別　　その他（　　　　　　　　　　　）　　設定なし	

在園時間

年齢

利用形態

　⑨-1
　利 用 料 金	
年齢

　	月ぎめ額	定期契約	一時預かり	（　　　　）	その他	
		（月）	単位（時間）	単位（時間）	単位（　　）		
	０歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	・食事代	
										円	
	１歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	・入会金	
										円	
	２歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	・キャンセル料	
										円	
	３歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	・交通費	
										円	
	４歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	（　　　　）	
										円	
	５歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	（　　　　）	
										円	
	６歳以上(就学前)	　	円	　	円	　	円	　	円	（　　　　）	
										円	
	学童	　	円	　	円	　	円	　	円		

利用形態

⑨-2
利
用
料
金

単位
(時間)		早朝
5時～8時	日中
8時～18時	夜間
18時～22時	深夜
22時～5時	
	会員
（入会し常態的に利用する者）	円	円	円	円	
	非会員
（一時的に利用する者）	円	円	円	円	

年　齢

在 園 時 間

⑩	保育している児童の人数	（令和　年　月　日現在）	

年齢

保育提供時間

	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
(就学前)	学童	計	
２時間以下										
２時間～４時間以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
４時間～６時間以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
６時間～８時間以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
８時間～	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

保育状況

年齢

	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
(就学前)	学童	計	
⑪
時間帯別の在籍児童数
（月ぎめめ・定期契約・一時預かりを含めた延べ数で記入してください。）	7:00～8:59										
	9:00～16:59										
	17:00～17:59										
	18:00～18:59										
	19:00～19:59										
	20:00～21:59										
	22:00～23:59										
	0:00～6:59										
上記のうち主たる保育時間で
ある11時間について再掲
　　：　　～　　：　　										

⑫	　保有する資格等（該当するものにチェックを入れること）	
　（内訳）	□保育士		
　	□看護師・准看護師		
　	□居宅訪問型保育研修（基礎研修）修了者		
　	□子育て支援員研修（地域保育コース）修了者		
　	□家庭的保育者等研修（基礎研修）修了者		
　	□基準で定めるその他の研修（都道府県知事等が同等以上のものとして取り扱うものを含む。）を修了した者
（研修名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
　	□保育士又は看護師・准看護師の資格を有しておらず、かつ上記の研修のいずれも修了していない者（資格取得または研修未受講の理由：　　　　　　）		
⑬	研修等の受講状況（該当するものにチェックを入れ、直近5年間の受講時期を記載すること）		研修名	受講時期	受講無し　□	
			居宅訪問型保育基礎研修	　　　年　　月		
			子育て支援員研修（地域保育コース）	年　　月		
			家庭的保育基礎研修	年　　月		
			（公社）全国保育サービス協会
ベビーシッター養成研修及び現任研修	年　　月		
			その他（　　　　　　　　　　　）	年　　月		

⑭保険加入状況	加　入	保険の種類	賠償責任保険・傷害保険・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	※保険契約書
　別添	保 険 事 故
（内　容）		
	未加入	保 険 金 額		
⑮	提携医療機関	機 関 名		
		所 在 地		
		電話番号	　	
		提携内容		
⑯	保育の計画策定	有 （年間・月案・週案・デイリープログラム・行事予定・保育目標）	無	
⑰	研修等の参加状況	参加（研修名等：　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	無	
		（研修名等：　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
		（研修名等：　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		

⑱	安全管理・事故防止の取組状況	安全管理・事故防止のための研修を定期的に実施している（ 年　　　回 ）		
		安全管理・事故防止の手順やマニュアルを整備し、職員に周知している	有	無	
		消防署・病院等関係機関との連絡を密にし、緊急の場合には適切な体制がとれるようにしている	有	無	
⑲	保護者との連絡状況	連絡帳の作成
緊急連絡表の作成
その他（　　　　　　　　）	有
有
有	無
無
無	
⑳	保護者及び利用希望者の事前の面接	　　実施　　　　　　　未実施	
㉑	利用開始時の健康状態観察	有 （ 体温   排便   食事   睡眠   顔ぼう   その他 ）	無	
㉒	利用開始時の個別検査	有 （ 服装    外傷   清潔     他                  ）	無	
㉓	児童の健康診断
	利用開始時
利用開始後	診断書の提出　　　母子健康手帳で確認
診断書の提出　　　母子健康手帳で確認　　・　回/年	未実施
未実施	
㉔	けがや病気の時の措置	保護者への連絡     医療機関への受診     その他（　　　　　　　）	
㉕	保育者の健康診断	受診 （ 直近の受診時期：　　　年　　　月  ）	未受診	
㉖	検便	実施 （ 毎月　　　　　　隔月　回/年）	未実施	
㉗	乳幼児突然死症候群に対する注意	睡眠中の乳幼児のきめ細かな観察
仰向け寝
禁煙の厳守	実施
実施
実施	未実施
未実施
未実施	

　㉘　安全確保
(実際に安全対策のために行っている内容を記載すること）	安全対策		
	事故防止		
	緊急対策		
	送迎自動車の対策		
㉙	利用者等への情報提供	サービス内容等の掲示
利用者への契約時の書面交付
利用予定者への契約内容等の説明
ここdeサーチに必要情報を全て掲載	実施
実施
実施
実施	未実施
未実施
未実施
未実施	

㉚	児童票の作成状況	有（ 家庭状況  既往症  健康状況  成長記録  健康診断記録 ）	無	
㉛	帳簿の作成、整備状況	資格証明書	有　無	児童利用状況表	有　無	
		研修修了書	有　無		
㉜	子どもの預かりサービスのマッチングサイトへの登録状況	マッチングサイトへの登録　　　有　　・　　無
→登録がある場合、マッチングサイト名およびURL	
		サイト名		URL		
		サイト名		URL		
		サイト名		URL		
㉝	設置者が過去に事業停止命令又は施設閉鎖命令を受けたか否かの別（受けたことがある場合には、その命令の内容を含む。）	有　・　無	（有の場合、その命令の内容）
　事業停止命令　・　施設閉鎖命令
　その命令を行った都道府県等名及び年月日
　（　　　　　　　　　　：　　　年　　月　　日）	
（添付書類）	
1　（利用料金の記載に当たり、当様式により難い場合）利用形態別・年齢別料金がわかる書類	

2　有資格者（保育士、看護師・准看護師）について、保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類

3　認可外保育施設指導監督基準第１の２（２）で定める研修の修了者について、修了証書等の研修修了が確認できる書類

4　マッチングサイトを利用する場合、マッチングサイトにより提供するサービスの内容に関する情報を伝達等していることが分かる書類

5　パンフレットなど施設の運営状況を把握する上で参考となる資料

記載上の注意
【①】	　居宅訪問型保育を行う者の氏名を記入してください。	
【②】	居宅訪問型保育を行う者の居住地の住所・電話番号（ご連絡先）を記入してください。
（※個人の場合、「ここdeサーチ」に掲載されるのは市町村名までです。電話番号について「ここdeサーチ」に掲載を希望する場合は✓を入れてください。）	
【③】	設置者名（管理者名）を記入してください。	
【④】	　②事業所の名称と同じ場合は記入不要です。	
【⑤】	事業を開始した年月日を記入してください。	
【⑥】	24時間表示（00時00分～23時59分）で記入してください。24時間保育を実施している場合には、00時00分～00時00分と記入してください。なお、時間外開所時間は、通常の開所時間外で、利用者の希望に応じ、開所を行う場合にその時間を記入してください。	
【⑦】	各サービスの定義は以下のとおりであり、貴施設において提供しているサービス全てを○で囲み（該当するものが無い場合は（　）内に記載し）、受入可能な児童の年齢（０歳児については月齢まで）について記入してください。
＜月ぎめ契約＞
入所児童の保護者と月単位で保育日や保育時間を定めて契約し、月を通して継続的に保育サービスを提供するもの。
＜定期契約＞
入所児童の保護者と日単位又は時間単位で定期的に契約し、継続的に保育サービスを提供するもの。（月ぎめ契約を除く。）
＜一時預かり＞
入所児童の保護者と日単位又は時間単位で不定期に契約し、保育サービスを提供するもの。
＜夜間保育＞
午後８時を越えて保育を実施し、宿泊を伴わない保育サービスを提供するもの。
＜24時間保育＞
24時間のいずれの時間帯でも保育サービスを提供するもの。	
【⑧】	利用料金の設定として、当てはまるもの全てを○で囲んでください。	
【⑨-1】	利用料金について利用形態別、年齢別に記入してください。なお、別途食事代、入会金、キャンセル料等が必要な場合にはその費用についても記入してください。記入に当たり、当様式により難い場合は利用形態別、年齢別に料金が分かる書類を添付してください。	
【⑨-2】	利用料金について、会員、非会員別、時間帯別に記入してください。記入に当たり、当様式により難い場合は、利用形態別、年齢別に料金がわかる書類を添付してください。	
【⑪】	運営状況報告記入日現在の満年齢により、年齢別の平均利用児童数を時間帯別に月ぎめ・定期契約・一時預かりを含めた延べ数で記入してください。「学童」は小学生以上の児童数の平均利用児童数を記入してください。	
【⑫,⑬】	保育に従事している職員の有資格者数並びに認可外保育施設指導監督基準第１の２（２）で定める研修の修了者について記入してください。無資格または研修未受講の場合はその理由を記載してください。	

【⑭】	保険加入状況については、利用児童に関する保険に限定すること。なお、保険会社との契約書類を添付してください。	
【⑮】	提携医療機関については、具体的な提携内容を記入してください。	
【⑰】	保育者が受講した研修等の直近３回の参加状況について記入してください。	
【⑱】	安全管理・事故防止の取組について、研修を受講している場合（都道府県等が実施する研修への参加を含む）は、（　　）内にその回数を記入してください。２年に１回実施している場合は、「年　0.5　回」と記入してください。	
【㉕】	年１回の健康診断の実施の有無について記入すること。	
【㉜】	こどもの預かりサービスのマッチングサイトを利用する事業所においては、利用するマッチングサイトのＵＲＬを記入してください。ただし、事業所自らのウェブサイトを利用して、保護者と事業所とが相互に連絡する場合は除きます。	
【㉝】	事業停止命令又は施設閉鎖命令は、法第59条第５項に規定する命令であり、法第59条の２に規定する業務を目的とする施設に対するものに限ります。