様式第２３号（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）高松市長

　　　　　　　　　　　　　　　設置者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　地並びに名称及び代表者の氏名）

認可外保育施設設置届

　認可外保育施設を設置したので、児童福祉法第５９条の２第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり届けます。

(別紙３(法第６条の３第11項の規定による業務を目的とする施設用(ﾍﾞﾋﾞｰｼｯﾀｰ個人)))
令和　　年　　月　　日　現在
①	事業所の名称		
②	事業所の
所在地	〒	Tel	（「ココdeサーチ」へ電話番号掲載希望　□）	
		最寄り駅		線		駅	バス	　　　分	
							徒歩	　　　分	
③	設置者名
（管理者名）		
④	設置者住所	※②事業所の所在地と同様の場合は記載不要
〒

		Tel		メール
アドレス	
	
⑤	事業開始年月日	年　　月　　日
	
⑥	保育提供可能時間	通常保育提供可能時間	時間外保育提供可能時間	備　考	
		平　日	：　　～　　：	：　　～　　：		
		土曜日	：　　～　　：	：　　～　　：		
		日・祝日	：　　～　　：	：　　～　　：		
⑦提供する
　サービス内容	・月ぎめ契約	（対象年齢	歳	～		歳）	※1）	０歳児の場合は、月齢まで記入すること。	
	・定期契約	（	〃	歳	～		歳）			
	・一時預かり	（	〃	歳	～		歳）			
	・夜間保育	（	〃
	歳	～		歳）	※2）	サービスの内容は、「記載上の注意」により分類すること。	
	・24時間保育	（	〃	歳	～		歳）			
	・（　　　　）	（	〃	歳	～		歳）			

在園時間

年齢

利用形態

⑧-1　　利
用
料
金	
利用形態

年齢

　	月ぎめ額	定期契約	一時預かり	（　　　）	その他	
		（月）	単位（時間）	単位（時間）	単位（　　）		
	０歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	・食事代	
										円	
	１歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	・入会金	
										円	
	２歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	・キャンセル料	
										円	
	３歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	・交通費	
										円	
	４歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	（　　　　）	
										円	
	５歳児	　	円	　	円	　	円	　	円	（　　　　）	
										円	
	６歳以上(就学前)	　	円	　	円	　	円	　	円	（　　　　）	
										円	
	学童	　	円	　	円	　	円	　	円	（　　　　）	
										円	

⑧-2

利用料金

単位
(時間)		早朝
5時～8時	日中
8時～18時	夜間
18時～22時	深夜
22時～5時	
	会員
（入会し常態的に利用するもの）	円	円	円	円	
	非会員
（一時的に利用する者）	円	円	円	円	

年　齢

在 園 時 間

⑨	届出年月日の前日において保育している児童の人数	（令和　年　月　日現在）	

年齢

在園時間

	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
(就学前)	学童	計	
２時間以下										
2時間～４時間以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4時間～6時間以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6時間～8時間以下	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8時間～	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

⑩保険加入状況	加　入	保険の種類	賠償責任保険・傷害保険・その他（　　　　　　　　　　　　）	
	※保険契約書
　別添	保 険 事 故
（内　容）		
	未加入	保 険 金 額		
⑪提携医療機関	機 関 名		
	所 在 地		
	電話番号	　	
	提携内容		

⑫	　保有する資格等（該当するものにチェックを入れること）	
　（内訳）	□保育士	
　	□看護師・准看護師	
　	□居宅訪問型保育研修（基礎研修）修了者	
　	□子育て支援員研修（地域保育コース）修了者	
　	□家庭的保育者等研修（基礎研修）修了者	
　	□基準で定めるその他の研修（都道府県知事等が同等以上のものとして取り扱うものを含む。）を修了した者
（研修名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　	□保育士又は看護師・准看護師の資格を有しておらず、かつ上記の研修のいずれも修了していない者（資格所得または研修受講予定日　　年　　月）	
　⑬	研修等の受講状況（該当するものにチェックを入れ、直近5年間の受講時期を記載すること）		研修名	受講時期	受講無し　□	
			居宅訪問型保育基礎研修		年	　	月			
			子育て支援員研修（地域保育コース）		年		月			
			家庭的保育基礎研修		年		月			
			（公社）全国保育サービス協会
ベビーシッター養成研修及び現任研修		年		月			
			　その他
　　（　　　　　　　　　　　　）		年	　	月			

⑭	子どもの預かりサービスのマッチングサイトへの登録状況	マッチングサイトへの登録　　　　　有　　・　　無
→登録がある場合、マッチングサイト名およびURL	
		サイト名		URL		
		サイト名		URL		
		サイト名		URL		
⑮	設置者が過去に事業停止命令又は施設閉鎖命令を受けたか否かの別（受けたことがある場合には、その命令の内容を含む。）	有　・　無	（有の場合、その命令の内容）		
事業停止命令・施設閉鎖命令

その命令を行った都道府県等名及び年月日（　　　：　　　年　　　月　　　日）	

(添付書類)

1　（利用料金の記載に当たり、当様式により難い場合）利用形態別・年齢別料金がわかる書類

2　有資格者（保育士、看護師・准看護師）について、保育士登録証の写し等の資格が確認できる書類

3　認可外保育施設指導監督基準第１の２（２）で定める研修の修了者について、修了証書等の研修修了が確認できる書類

4　マッチングサイトを利用する場合、マッチングサイトにより提供するサービスの内容に関する情報を伝達等していることが分かる書類

記載上の注意
【①	】	居宅訪問型保育を行う者の氏名または名称を記入してください。	
【②】	居宅訪問型保育を行う者の居住地の住所・電話番号（御連絡先）を記入してください。
（※個人の場合、「ここdeサーチ」に掲載されるのは市町村名までです。電話番号について「ここdeサーチ」に掲載を希望する場合は✓を入れてください。）	
【③】	設置者名（管理者名）を記入してください。①と同一の場合も記載をしてください。	
【④】	②事業所の名称と同じ場合は記入不要です。	
【⑤】	　事業を開始した年月日を記入してください。	
【⑥】	24時間表示（00時00分～23時59分）で記入してください。24時間保育を実施している場合には、00時00分～00時00分と記入してください。なお、時間外保育提供可能時間は、通常の保育提供可能時間外で、利用者の希望に応じ、保育の提供を行う場合にその時間を記入してください。	
【⑦】	各サービスの定義は以下のとおりであり、貴事業所において提供しているサービス全てを○で囲み（該当するものが無い場合は（　）内に記載し）、受入可能な児童の年齢（０歳児については月齢まで）について記入してください。
＜月ぎめ契約＞
入所児童の保護者と月単位で保育日や保育時間を定めて契約し、月を通して継続的に保育サービスを提供するもの。
＜定期契約＞
入所児童の保護者と日単位又は時間単位で定期的に契約し、継続的に保育サービスを提供するもの。（月ぎめ契約を除く。）
＜一時預かり＞
入所児童の保護者と日単位又は時間単位で不定期に契約し、保育サービスを提供するもの。
＜夜間保育＞
午後８時を越えて保育を実施し、宿泊を伴わない保育サービスを提供するもの。
＜24時間保育＞
24時間のいずれの時間帯でも保育サービスを提供するもの。	
【⑧-1】	利用料金について利用形態別、年齢別に記入してください。なお、別途食事代、入会金、キャンセル料等が必要な場合にはその費用についても記入してください。記入に当たり、当様式により難い場合は利用形態別、年齢別に料金が分かる書類を添付してください。	
【⑧-2】	利用料金について、会員、非会員別、時間帯別に記入してください。記入に当たり、当様式により難い場合は、利用形態別、年齢別に料金がわかる書類を添付してください。	
【⑨】	届出年月日の前日現在の満年齢により、年齢別の児童数を記入してください。一時預かりの児童も含みます。「学童」は届出年月日の前日にあずかった小学生以上の児童数を記入してください。	
【⑩】	保険加入状況については、利用児童に関する保険に限定し、事業所設備に対する火災保険等は含めないでください。なお、保険会社との契約書類を添付してください。	
【⑪】	（提携している場合は）提携医療機関について、具体的な提携内容を記入してください。	
【⑫】	保育に従事する職員の資格取得日並びに認可外保育施設指導監督基準第１の２（２）で定める研修の修了年月について記入してください。なお、無資格又は研修未受講の場合は、資格取得又は研修受講の予定月について記入してください。	
【⑬】	研修等の直近５年間の参加状況について記入してください。	
【⑭】	子どもの預かりサービスのマッチングサイトを利用する施設においては、利用するマッチングサイトのＵＲＬを記入してください。ただし、事業所自らのウェブサイトを利用して、保護者と事業所とが相互に連絡する場合は除きます。	
【⑮】	事業停止命令又は施設閉鎖命令は、法第59条第５項に規定する命令であり、法第59条の２に規定する業務を目的とする施設に対するものに限ります。