様式第２３号（第１１条関係）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長
設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

　　次のとおり認可外保育施設を設置したので、児童福祉法第５９条の２第１項の規定により、関係書類を添えて届けます。
１　施設の名称		
２　施設の所在地等	　〒　　　―
　	
	電話番号		
３　設置主体及び設置者名		
４　設置者の住所等	　〒　　　―
　	
	電話番号		メール
アドレス		
５　代表者の氏名等	　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　（役職名）
　　　　　　　　	
６　管理者の氏名等	　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　（役職名）
　　　　　　	
７　管理者の住所等	　〒　　　―
　	
	電話番号		メール
アドレス		
８　事業の開始の日	年　　　　月　　　　日	
９　系列施設の有無等	　有　（）　無	
10　施設・設備	広さ等	室　　　名	保 育 室 等	調　理　室	便　　　所	そ　の　他	合　　　計	
		室数
延べ面積
	室
㎡
	室
㎡
	室
㎡
便器　　個	㎡	㎡	
	屋外遊戯場（園庭）	有（　　　　㎡）
無　→　無の場合の公園など付近で子どもを安全に遊ばせることが可能な場所（ 有　・無 ）	
	建物の構造	　鉄骨造　　鉄筋コンクリート造　　れんが造　　木造　　その他（　　　　　　）	
		　　　　階建て（　　　階建ての　　　階部分）	
	建物の形態	　専用建物　　集合住宅　　事務所用建物　　業務用建物　　その他（　　　　　　）	
11　開所時間	区分	通　常　開　所　時　間	時 間 外 開 所 時 間	備　　　　　　　　　考	
	平日	：　　～　　：	：　　～　　：		
	土曜日	：　　～　　：	：　　～　　：		
	日曜日
及び祝日	：　　～　　：	：　　～　　：		
12　提供するサービスの内容	　・　　　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）
　・　　　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）
　・夜　　間　　保　　育　　　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）
　・２４時間保育　　　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）
　・その他（　　　　　　　）　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）	

13　利用料金	サービスの
内容
年齢	月ぎめ契約
単位（月）　	一時預かり
単位（時間）	（）
単位（　　　　）	（）
単位（　　　　）	そ　　　の　　　他	
	０歳児	円	円	円	円	・食事代
円
・入会金
円
・キャンセル料
円
・日用品・文房具費
円
・行事参加費
円
・通園送迎費
円
（　　　　　　　　）
円
（　　　　　　　　）
円	
	１歳児	円	円	円	円		
	２歳児	円	円	円	円		
	３歳児	円	円	円	円		
	４歳児	円	円	円	円		
	５歳児	円	円	円	円		
	６歳以上
（就学前）	円	円	円	円		
	学童	円	円	円	円		
14　定員	区分	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学　童	合　計	
	人数	
（　　）	
（　　）	
（　　）	
（　　）	
（　　）	
（　　）	
（　　）	
（　　）	
（　　）	
	※　児童福祉法第６条の３第１２項に規定する業務（事業所内保育事業）を目的とする施設の場合は、（　　）内にはその雇用
する労働者の監護する乳幼児以外の定員を再掲すること。	
15　届出年月日の前日において保育している児童の人数（　 年　 月　　日現在）	年齢
在園時間	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学　童	計	
	昼間	午後８時までにお迎え	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
	夜間	午後10時までにお迎え	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
	深夜	午後10時から午前２時までにお迎え	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
	宿泊	午前２時から翌朝までにお迎え	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
	24時間	24時間お迎えなし	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
	計	
(     )	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
	※　（　　）内には、一時預かりに係る児童数を再掲すること。	
16　保険の加入状況	加入

未加入	保険の種類	　　賠償責任保険　　傷害保険　　その他（　　　　　　　　　　）	
		保険事故
（内容）		
		保険金額		
17　提携医療機関	医療機関
の名称		
	所在地		
	電話番号		
	提携内容		

18　届出年月日の前日において職務に従事している職員の配置数
　（　 年　 月　　日現在）	区分	施設長

(ａ)	保育従事者
（(ａ)を除く。)
(ｂ)	その他職員
（(ａ)及び(ｂ)を除く。)
(ｃ)	合計（(ａ)＋(ｂ)＋(ｃ)）	
	配置数	　　　　　　人	　　　　　　人	　　　　　　人	　　　　　　人	
	勤務形態	常　勤	非常勤	常勤　　人	非常勤　人	常勤　　人	非常勤　人	常勤　　人	非常勤　人	
	資格の
有無等	・保育業務への従事
　　従事している
　　従事していない
・資格（従事している場合に記入）
　　保育士　看護師
　　准看護師
　　その他（　　　　　）	保育士　人
看護師　人
准看護師　人
基準で定める
研修修了者 人
その他　人
（）	保育士　人
看護師　人
准看護師　人
基準で定める
研修修了者 人
その他　人
（）	調理員　人その他　人
（）	調理員　人その他　人
（）			
19　18のうち、届出年月日の前日において保育に従事している職員の勤務の体制及び常勤換算後の人数	(１)　有資格者（保育士、看護師・准看護師）	
	職名	勤務
形態	勤　　務　　時　　間　　帯	勤務
時間	
			　　～８時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　２時～　　		
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		総 勤 務 時 間		
	　常勤換算後の人数
　　総勤務時間
　（　　　　　）時間　÷　８時間　＝　（　　　　　）人	
	(２)　上記(１)以外の職員	
	職名	勤務
形態	勤　　務　　時　　間　　帯	勤務
時間	
			　　～８時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　２時～　　		
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		総 勤 務 時 間		
	　常勤換算後の人数
　　総勤務時間
　（　　　　　）時間　÷　８時間　＝　（　　　　　）人	
20　職務に従事している職員の配置予定数（平均的な職員配置）	区分	施設長

(ａ)	保育従事者
（(ａ)を除く。)
(ｂ)	その他職員
（(ａ)及び(ｂ)を除く。)
(ｃ)	合計（(ａ)＋(ｂ)＋(ｃ)）	
	配置予定数	　　　　　　人	　　　　　　人	　　　　　　人	　　　　　　人	
	勤務形態	常　勤	非常勤	常勤　　人	非常勤　人	常勤　　人	非常勤　人	常勤　　人	非常勤　人	
	資格の
有無等	・保育業務への従事
　　従事している
　　従事していない
・資格（従事している場合に記入）
　　保育士　看護師
　　准看護師
　　その他（　　　　　）	保育士　人
看護師　人
准看護師　人
基準で定める
研修修了者 人
その他　人
（）	保育士　人
看護師　人
准看護師　人
基準で定める
研修修了者 人
その他　人
（）	調理員　人その他　人
（）	調理員　人その他　人
（）			

21　20のうち、保育に従事している職員の勤務の体制及び常勤換算後の人数の予定
　	(１)　有資格者（保育士、看護師・准看護師）	
	職名	勤務
形態	勤　　務　　時　　間　　帯	勤務
時間	
			　　～８時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　２時～　　		
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		総 勤 務 時 間		
	　常勤換算後の人数
　　総勤務時間
　（　　　　　）時間　÷　８時間　＝　（　　　　　）人	
	(２)　上記(１)以外の職員	
	職名	勤務
形態	勤　　務　　時　　間　　帯	勤務
時間	
			　　～８時　　10時　　12時　　14時　　16時　　18時　　20時　　22時　　24時　　２時～　　		
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		常　勤
非常勤													
		総 勤 務 時 間		
	　常勤換算後の人数
　　総勤務時間
　（　　　　　）時間　÷　８時間　＝　（　　　　　）人	
22　施設に在籍している保育従事者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　（内訳）　　ア　保育士　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イ　看護師・准看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ　居宅訪問型保育研修（基礎研修）修了者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　エ　子育て支援員研修（地域保育コース）修了者　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　オ　家庭的保育者等研修（基礎研修）修了者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　カ　基準で定めるその他の研修（都道府県知事等が同等以上のものとして
取り扱うものを含む。）を修了した者（研修名：　　　　　　　　　　　）　 　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　キ　保育士又は看護師・准看護師の資格を有しておらず、かつ上記の研修
のいずれも修了していない者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
[うち、上記の研修以外の研修を修了した者（研修名：　　　　　　　　　　）　 人]	
23　職員の研修等の参加状況	参加（研修名等：　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加者数　　　名）
　　（研修名等：　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加者数　　　名）
　　（研修名等：　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加者数　　　名）	無	

24　子どもの預かりサービスのマッチングサイトのＵＲＬ			
25　企業主導型保育事業に係る運営費助成（予定）の有無	　　有　　　　　　　　無		
26　設置者が過去に事業停止命令又は施設閉鎖命令を受けたか否かの別（受けたことがある場合には、その命令の内容を含む。）	有　　　無	（有の場合、その命令の内容）
事業停止命令　　施設閉鎖命令
その命令を行った都道府県等名及び年月日
（　　　　　　　　　　　　：　　　年　　月　　日）		
添付書類
　　１　施設平面図
　　２　利用料金の記載に当たり、この様式により難い場合は、サービスの内容別、児童の年齢別料金が分かる書類
　　３　入所児童に関する保険に係る保険会社との契約書類の写し
　　４　有資格者（保育士、看護師・准看護師）について、保育士登録証等の資格を確認することのできる書類の写し
　　５　「認可外保育施設に対する指導監督の実施について（平成１３年３月２９日雇児発第１７７号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長通知）」別添「認可外保育施設指導監督基準」（以下「認可外保育施設指導監督基準」という。）第１の２(２)で定める研修の修了者について、修了証書等の研修修了を確認することのできる書類の写し
　　６　マッチングサイトを利用する場合は、マッチングサイトにより提供するサービスの内容に関する情報を伝達等していることが分かる書類
　　７　企業主導型保育事業に係る運営費助成を受ける場合は、企業主導型保育事業（運営費）助成決定通知書の写し（助成を受ける予定の場合は、通知され次第、提出すること。）

　記載上の注意等
　　１　「５　代表者の氏名等」の欄
　　　　設置者が法人、民間会社、任意団体等の場合は、その代表者の氏名及び役職名を記入すること。
　　２　「６　管理者の氏名等」の欄
　　　　「管理者」とは、施設長等施設における保育の実施責任者をいう。
　　３　「９　系列施設の有無等」の欄
　　　　施設数は、この届出書によって届け出る施設を含めた数を記入すること。
　　４　「10　施設・設備」の欄
　　　　建物の形態において、「事務所用建物」とはその一部を保育の用に供している建物の主たる用途が事務所である場合をいい、「業務用建物」とはその主たる用途が店舗、工場その他の事業場（事務所を除く。）である場合をいう。
　　５　「11　開所時間」の欄
　　　　２４時間表示（００時００分～２３時５９分）で記入すること。２４時間保育を実施している場合には、００時００分～００時００分と記入すること。なお、「時間外開所時間」とは、利用者の希望に応じて、通常の開所時間外で開所を行う場合における開所時間をいう。
　　６　「12　提供するサービスの内容」の欄
　　　(１)　施設において提供しているサービスに該当するもの全てを○で囲み（その他の場合は、括弧内にサービスの内容を記入し）、受入可能な児童の年齢を記入すること（０歳児については、月齢まで記入すること。）。
　　　(２)　用語の意義は、次のとおりとする。
　　　　ア　月ぎめ契約　入所児童の保護者と月単位で保育日や保育時間を定めて契約し、月を通して継続的に保育サービスを提供するもの
　　　　イ　一時預かり　入所児童の保護者と日単位又は時間単位で不定期に契約し、保育サービスを提供するもの
　　　　ウ　夜間保育　午後８時を過ぎて保育を実施し、宿泊を伴わない保育サービスを提供するもの
　　　　エ　２４時間保育　２４時間のいずれの時間帯でも保育サービスを提供するもの
　　７　「13　利用料金」の欄
　　　　利用料金について、サービスの内容別、児童の年齢別に記入すること。なお、別途食事代、入会金、キャンセル料等が必要な場合には、その費用を記入すること。
　　８　「14　定員」の欄
　　　　定員について特に定めがない場合は、施設における職員配置及び設備の状況を考慮して、施設において同時に保育を行うことが可能な人数を記入すること。また、児童福祉法第６条の３第１２項に規定する業務（事業所内保育事業）を目的とする施設の場合は、括弧内にはその雇用する労働者の監護する乳幼児以外の定員を再掲すること。
　　９　「15　届出年月日の前日において保育している児童の人数」の欄
　　　　届出年月日の前日現在の満年齢により、年齢別の児童数（一時預かりに係る児童数を含む。）を記入すること。なお、「学童」には届出年月日の前日に預かった小学生以上の児童数を記入すること。また、括弧内には、一時預かりに係る児童数を再掲すること。
　　10　「16　保険の加入状況」の欄
　　　　入所児童に関する保険について記入し、施設・設備に対する火災保険等は含めないこと。なお、「保険事故（内容）」には保険会社が保険金を支払うことを約束した事実（出来事、事故、危険など）を、「保険金額」には保険会社が支払う保険金の限度額を記入すること。
　　11　「17　提携医療機関」の欄
　　　　「提携内容」には、提携内容について具体的に記入すること。
　　12　「18　届出年月日の前日において職務に従事している職員の配置数」の欄
　　　(１)　配置数は、届出年月日の前日において職務に従事している全ての職員について記入すること。
　　　(２)　施設長の勤務形態及び保育業務への従事について、該当する方を〇で囲み、保育業務に従事している場合は、資格について記入すること。
　　　(３)　保育従事者のうち、「基準で定める研修修了者」には、認可外保育施設指導監督基準第１の２(２)で定める研修の修了者数を記入すること。
　　13　「19　18のうち、届出年月日の前日において保育に従事している職員の勤務の体制及び常勤換算後の人数」の欄
　　　(１)　届出年月日の前日において実際に保育に従事している職員について、該当する勤務形態を〇で囲み、勤務していた時間帯をそれぞれ記入するとともに、有資格者と有資格者以外とに区分し、常勤換算後の人数（有資格者の職員と有資格者以外の職員それぞれについて勤務時間を合計して得た総勤務時間を８時間で除したもの）を記入すること。なお、施設長について実際に保育に従事している場合は、これに含めること。
　　　(２)　この届出書に各保育従事者の勤務の体制の分かる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務時間帯についての記入は不要。ただし、総勤務時間及び常勤換算後の人数は、必ず記入すること。
　　14　「20　職務に従事している職員の配置予定数（平均的な職員配置）」の欄
　　　(１)　職務に従事する全ての職員について配置予定数（施設における平均的職員配置予定数）を記入すること。
　　　(２)　施設長の勤務形態及び保育業務への従事について、該当する方を〇で囲み、保育業務に従事している場合は、資格について記入すること。
　　　(３)　保育従事者のうち、「基準で定める研修修了者」には、認可外保育施設指導監督基準第１の２(２)で定める研修の修了者数を記入すること。
　　15　「21　20のうち、保育に従事している職員の勤務の体制及び常勤換算後の人数の予定」の欄
　　　(１)　実際に保育に従事している職員の平均的配置予定について、該当する勤務形態を〇で囲み、勤務する時間帯をそれぞれ記入するとともに、有資格者と有資格者以外とに区分し、常勤換算後の人数（有資格者の職員と有資格者以外の職員それぞれについて勤務時間を合計して得た総勤務時間を８時間で除したもの）を記入すること。なお、施設長について実際に保育に従事している場合は、これに含めること。
　　　(２)　この届出書に各保育従事者の勤務の体制の分かる勤務割表等を添付した場合は、職員別の勤務時間帯についての記入は不要。ただし、総勤務時間及び常勤換算後の人数は、必ず記入すること。
　　16　「22　施設に在籍している保育従事者数」の欄
　　　(１)　施設長が実際に保育に従事している場合は、保育従事者数に含めること。
　　　(２)　「基準で定めるその他の研修」とは、ウからオまでの研修のほか認可外保育施設指導監督基準第１の２(２)で定める研修をいう。
　　　(３)　複数の項目に該当する者（有資格者で研修も修了している、研修を複数修了している等）がいるときは、いずれかの項目にのみ計上すること。その際、有資格者については有資格者の項目に計上すること。
　　　(４)　「うち、上記の研修以外の研修を修了した者」には、実施主体にかかわらず、子育てに関して修了した研修について記入すること。
　　17　「23　職員の研修等の参加状況」の欄
　　　(１)　１日に保育する乳幼児の数が５人以下の施設については必ず記入すること。
　　　(２)　職務に従事する全ての職員の研修等の参加状況（直近３回のもの）について記入すること。
　　18　「24　子どもの預かりサービスのマッチングサイトのＵＲＬ」の欄
　　　　子どもの預かりサービスのマッチングサイトを利用する施設においては、利用するマッチングサイトのＵＲＬを記入すること。ただし、施設が自己のウェブサイトを利用して、保護者と施設とで相互に連絡をする場合を除く。
19　「26　設置者が過去に事業停止命令又は施設閉鎖命令を受けたか否かの別（受けたことがある場合には、その命令の内容を含む。）」の欄
　　　　設置者が過去に児童福祉法第５９条第５項の命令（当該設置者が、同法第５９条の２第１項に規定する施設の設置者であった場合の当該命令に限る。）を受けたか否かの別を記入すること。当該命令を受けたことがある場合には、その内容も記入すること。