様式第２７号（第１１条関係）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市長
設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

　　認可外保育施設の運営の状況について、児童福祉法第５９条の２の５第１項の規定により、次のとおり、関係書類を添えて報告します。
（児童福祉法第６条の３第１１項の規定による業務を目的とする施設用）
１　事業所の名称		
２　事業所の所在地等	　〒　　　―
　	
	電話番号		
３　設置主体及び設置者名		
４　設置者の住所等	　〒　　　―
　	
	電話番号		メール
アドレス		
５　代表者の氏名等	　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　（役職名）
　　　　　　	
６　管理者の氏名等	　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　（役職名）
　　　　　　	
７　管理者の住所等	　〒　　　―
　	
	電話番号		メール
アドレス		
８　事業の開始の日	年　　　　月　　　　日	
９　系列事業所の有無等	　有　（）　無	
10　保育提供可能時間	区分	通常保育提供可能時間	時間外保育提供可能時間	備　　　　　　　　　考	
	平日	：　　～　　：	：　　～　　：		
	土曜日	：　　～　　：	：　　～　　：		
	日曜日
及び祝日	：　　～　　：	：　　～　　：		
11　提供する
サービスの内容	　・　　　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）
　・　　　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）
　・夜　　間　　保　　育　　　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）
　・２４時間保育　　　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）
　・その他（　　　　　　　）　（対象年齢　　歳　　～　　歳　　）	

12　利用料金	サービスの
内容
年齢	月ぎめ契約
単位（月）	一時預かり
単位（時間）	（）
単位（　　　　）	（）
単位（　　　　）	そ　　　の　　　他	
	０歳児	円	円	円	円	・食事代
円
・入会金
円
・キャンセル料
円
（　　　　　　　　）
円
（　　　　　　　　）
円
（　　　　　　　　）
円	
	１歳児	円	円	円	円		
	２歳児	円	円	円	円		
	３歳児	円	円	円	円		
	４歳児	円	円	円	円		
	５歳児	円	円	円	円		
	６歳以上
（就学前）	円	円	円	円		
	学童	円	円	円	円		
13　利用料金
（時間単位）	区　分	早朝
５時～８時	日中
８時～18時	夜間
18時～22時	深夜
22時～５時	
	会員
（入会し常態的に利用する者）	円	円	円	円	
	非会員
（一時的に利用する者）	円	円	円	円	
14　定員	区分	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学　童	合　計	
	人数										
15　報告年月日の前日において保育している児童の人数（　 年　 月　　日現在）	年齢
保育提供時間	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学　童	計	
	　２時間以下	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
	　２時間超４時間以下	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
	　４時間超６時間以下	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
	　６時間超８時間以下	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
	　８時間超	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
	計	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
　　　　	
16　15の児童の時間帯別の利用児童数	年齢
保育時間帯	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	６歳以上
（就学前）	学　童	計	
	　７：00～８：59										
	　９：00～16：59										
	　17：00～17：59										
	　18：00～18：59										
	　19：00～19：59										
	　20：00～21：59										
	　22：00～23：59										
	　０：00～６：59										
	上記のうち、主たる保育時間で
ある11時間（　：　～　：　）
について再掲										

17　報告年月日の前日において職務に従事している職員の配置数
　（　 年　 月　　日現在）	区分	事業所長

(ａ)	保育従事者　（(ａ)を除く。)

(ｂ)	合計（(ａ)＋(ｂ)）	
	配置数	　　　　　　　　人	　　　　　　　　人	　　　　　　　人	
	勤務形態	常　勤	非常勤	常勤　　人	非常勤　人	常勤　　人	非常勤　人	
	資格の
有無等	・保育業務への従事
　　従事している
　　従事していない
・資格（従事している場合に記入）
　　保育士　看護師　准看護師
　　その他（　　　　　）	保育士　人
看護師　人
准看護師 人
基準で定める研修修了者 人
その他　人
（）	保育士　人
看護師　人
准看護師 人
基準で定める研修修了者 人
その他　人
（）			
18　職務に従事している職員の配置予定数（平均的な職員配置）	区分	事業所長

(ａ)	保育従事者　（(ａ)を除く。)

(ｂ)	合計（(ａ)＋(ｂ)）	
	配置予定数	　　　　　　　　人	　　　　　　　　人	　　　　　　　人	
	勤務形態	常　勤	非常勤	常勤　　人	非常勤　人	常勤　　人	非常勤　人	
	資格の
有無等	・保育業務への従事
　　従事している
　　従事していない
・資格（従事している場合に記入）
　　保育士　看護師　准看護師
　　その他（　　　　　）	保育士　人
看護師　人
准看護師 人
基準で定める研修修了者 人
その他　人
（）	保育士　人
看護師　人
准看護師 人
基準で定める研修修了者 人
その他　人
（）			
19　事業所に在籍している保育従事者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　（内訳）　　ア　保育士　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イ　看護師・准看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ウ　居宅訪問型保育研修（基礎研修）修了者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　エ　子育て支援員研修（地域保育コース）修了者　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　オ　家庭的保育者等研修（基礎研修）修了者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　カ　基準で定めるその他の研修（都道府県知事等が同等以上のものとして
取り扱うものを含む。）を修了した者（研修名：　　　　　　　　　　　）　 　　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　キ　保育士又は看護師・准看護師の資格を有しておらず、かつ上記の研修
のいずれも修了していない者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
[うち、採用した日から１年を超えていない者                                 人]	
20　保険の加入状況	加入

未加入	保険の種類	　　賠償責任保険　　傷害保険　　その他（　　　　　　　　　　）	
		保険事故
（内容）		
		保険金額		
21　提携医療機関	医療機関
の名称		
	所在地		
	電話番号		
	提携内容		
22　保育計画の策定	　有　（　　年間　　月案　　週案　　デイリープログラム　　行事予定　　保育目標　）　　　　　　　　　　　　　　無	
23　職員の研修等の参加状況	参加（研修名等：　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加者数　　　名）
　　（研修名等：　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加者数　　　名）
　　（研修名等：　　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加者数　　　名）	　　　無	
24　研修の実施状況	保育従事者の質の向上を図る研修を定期的に実施 （年  　  回）	未実施	
25　安全管理・事故防止の取組状況	安全管理・事故防止のための研修を定期的に実施している（ 年　　　回 ）
安全管理・事故防止の手順やマニュアルを整備し、職員に周知している
消防署・病院等関係機関との連絡を密にし、緊急の場合には適切な体制がとれるようにしている	未実施	
		実施　　　　　未実施
実施　　　　　未実施	
26　保護者との連絡状況	連絡帳の作成
緊急連絡表の作成
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	実施　　　　　未実施
実施　　　　　未実施
実施　　　　　未実施	
27　保護者及び利用希望者の事前の面接	　実施　　　　　　　　未実施	
28　利用開始時の健康状態の観察	　有　（　体温　　　排便　　　食事　　　睡眠　　　顔ぼう　　　その他　）　　　　　　　　　　　　　　　　　無	

29　利用開始時の個別検査	　有　（　服装　　　外傷　　　清潔　　　その他　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無	
30　児童の健康診断	利用開始時	　　診断書の提出　　母子健康手帳で確認　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　未実施	
	利用開始後	　　診断書の提出　　母子健康手帳で確認　　・　　回／年　　　　　　　　　　　　　　　　　未実施	
31　けがや病気のときの措置	　保護者への連絡　　医療機関への受診　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
32　職員の健康診断	採用時	　　実施　（　事業所で実施　　診断書の提出　　その他（　　　　　　））　　　　　　　　　　　　未実施	
	採用後	　　実施　（　事業所で実施　　診断書の提出　　その他（　　　　　　））　　　　　　　　　　　　未実施	
33　検便	　実施　（　毎月　　　隔月　　　回／年　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　未実施	
34　乳幼児突然死症候群に対する注意	睡眠中の乳幼児のきめ細かな観察
仰向け寝
禁煙の厳守	実施　　　　未実施
実施　　　　未実施
実施　　　　未実施	
35　安全確保	安全対策	　　　適　　　　　　　　不適	
		　実施内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	事故防止	　　　適　　　　　　　　不適	
		　実施内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	緊急時の対策	　　　適　　　　　　　　不適	
		　実施内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
36　利用者等への情報提供	サービス内容等の掲示
利用者への契約時の書面交付
利用予定者への契約内容等の説明	実施　　　　未実施
実施　　　　未実施
実施　　　　未実施	
37　児童票の作成状況	　有　（　家庭状況　　既往症　　健康状況　　成長記録　　健康診断記録　）　　　　　　　　　　　　　　　　　無	
38　帳簿の作成・整備状況	職員名簿（履歴書）
資格証明書
職員の雇用状況が分かる書類（雇用通知書、賃金台帳等）
児童利用状況表	有　　　　無
有　　　　無
有　　　　無
有　　　　無	
39　子どもの預かりサービスのマッチングサイトのＵＲＬ		
40　設置者が過去に事業停止命令又は施設閉鎖命令を受けたか否かの別（受けたことがある場合には、その命令の内容を含む。）	有　　　無	（有の場合、その命令の内容）
事業停止命令　　施設閉鎖命令
その命令を行った都道府県等名及び年月日
（　　　　　　　　　　　　：　　　年　　月　　日）	
添付書類
　　１　利用料金の記載に当たり、この様式により難い場合は、サービスの内容別、児童の年齢別料金が分かる書類
　　２　有資格者（保育士、看護師・准看護師）について、保育士登録証等の資格を確認することのできる書類の写し
　　３　「認可外保育施設に対する指導監督の実施について（平成１３年３月２９日雇児発第１７７号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長通知）」別添「認可外保育施設指導監督基準」（以下「認可外保育施設指導監督基準」という。）第１の２(２)で定める研修の修了者について、修了証書等の研修修了を確認することのできる書類の写し
　　４　利用児童に関する保険に係る保険会社との契約書類の写し
　　５　マッチングサイトを利用する場合は、マッチングサイトにより提供するサービスの内容に関する情報を伝達等していることが分かる書類
　　６　パンフレットなどの施設の運営状況を把握する上で参考となる資料

記載上の注意等
　　１　「５　代表者の氏名等」の欄
　　　　設置者が法人、民間会社、任意団体等の場合は、その代表者の氏名及び役職名を記入すること。
　　２　「６　管理者の氏名等」の欄
　　　　「管理者」とは、事業所長等事業所における保育の実施責任者をいう。
　　３　「９　系列事業所の有無等」の欄
　　　　事業所数は、この報告書によって報告する事業所を含めた数を記入すること。
　　４　「10　保育提供可能時間」の欄
　　　　２４時間表示（００時００分～２３時５９分）で記入すること。２４時間保育を実施している場合には、００時００分～００時００分と記入すること。なお、時間外保育提供可能時間は、通常の保育提供可能時間外で、利用者の希望に応じ、保育の提供を行う場合にその時間を記入すること。
　　５　「11　提供するサービスの内容」の欄
　　　(１)　事業所において提供しているサービスに該当するもの全てを○で囲み（その他の場合は、括弧内にサービスの内容を記入し）、受入可能な児童の年齢を記入すること（０歳児については、月齢まで記入すること。）。
　　　(２)　用語の意義は、次のとおりとする。
　　　　ア　月ぎめ契約　利用児童の保護者と月単位で保育日や保育時間を定めて契約し、月を通して継続的に保育サービスを提供するもの
　　　　イ　一時預かり　利用児童の保護者と日単位又は時間単位で不定期に契約し、保育サービスを提供するもの
　　　　ウ　夜間保育　午後８時を過ぎて保育を実施し、宿泊を伴わない保育サービスを提供するもの
　　　　エ　２４時間保育　２４時間のいずれの時間帯でも保育サービスを提供するもの
　　６　「12　利用料金」の欄
　　　　利用料金について、サービスの内容別、児童の年齢別に記入すること。なお、別途食事代、入会金、キャンセル料等が必要な場合には、その費用を記入すること。
　　７　「13　利用料金（時間単位）」の欄
　　　　利用料金について、会員・非会員別、時間帯別に記入すること。
　　８　「14　定員」の欄
　　　　定員について特に定めがない場合は、事業所における職員配置等を考慮して、事業所において同時に保育を行うことが可能な人数を記入すること。ただし、個人で事業を実施している場合は記入は不要。
　　９　「15　報告年月日の前日において保育している児童の人数」の欄
　　　　報告年月日の前日現在の満年齢により、年齢別の児童数（一時預かりに係る児童数を含む。）を記入すること。なお、「学童」には報告年月日の前日に預かった小学生以上の児童数を記入すること。
　　10　「17　報告年月日の前日において職務に従事している職員の配置数」の欄
　　　(１)　配置数は、報告年月日の前日において職務に従事している全ての職員（事業所長及び保育従事者に限る。）について記入すること。
　　　(２)　事業所長の勤務形態及び保育業務への従事について、該当する方を〇で囲み、保育業務に従事している場合は、資格について記入すること。
　　　(３)　保育従事者のうち、「基準で定める研修修了者」には、認可外保育施設指導監督基準第１の２(２)で定める研修の修了者数を記入すること。
　　　(４)　個人で事業を実施している場合は、記入は不要。
　　11　「18　職務に従事している職員の配置予定数（平均的な職員配置）」の欄
　　　(１)　職務に従事する全ての職員（事業所長及び保育従事者に限る。）について配置予定数（事業所における平均的職員配置予定数）を記入すること。
　　　(２)　事業所長の勤務形態及び保育業務への従事について、該当する方を〇で囲み、保育業務に従事している場合は、資格について記入すること。
　　　(３)　保育従事者のうち、「基準で定める研修修了者」には、認可外保育施設指導監督基準第１の２(２)で定める研修の修了者数を記入すること。
　　　(４)　個人で事業を実施している場合は、記入は不要。
　　12　「19　事業所に在籍している保育従事者数」の欄
　　　(１)　事業所長が実際に保育に従事している場合は、保育従事者数に含めること。
　　　(２)　「基準で定めるその他の研修」とは、ウからオまでの研修のほか認可外保育施設指導監督基準第１の２(２)で定める研修をいう。
　　　(３)　複数の項目に該当する者（有資格者で研修も修了している、研修を複数修了している等）がいるときは、いずれかの項目にのみ計上すること。その際、有資格者については有資格者の項目に計上すること。　　　
　　　(４)　「うち、採用した日から１年を超えていない者」については、複数の保育従事者を雇用している事業所の場合は、認可外保育施設指導監督基準の第１の２(２)イの基準を満たすには、採用後１年以内にウからカまでの研修のいずれかを修了する必要があることに留意すること。
　　13　「20　保険の加入状況」の欄
　　　　利用児童に関する保険について記入し、事業所設備に対する火災保険等は含めないこと。なお、「保険事故（内容）」には保険会社が保険金を支払うことを約束した事実（出来事、事故、危険など）を、「保険金額」には保険会社が支払う保険金の限度額を記入すること。
　　14　「21　提携医療機関」の欄
　　　　「提携内容」には、提携内容について具体的に記入すること。
　　15　「23　職員の研修等の参加状況」の欄
　　　　職務に従事する全ての職員の研修等の参加状況（直近３回のもの）について記入すること。なお、個人で事業を実施している場合は当該個人の参加状況を記入すること。
　　16　「24　研修の実施状況」の欄
　　　　事業所における研修の実施状況について、実施している場合（都道府県等が実施する研修への参加を含む。）は、括弧内にその回数を記入すること。２年に１回実施している場合は、「年０．５回」と記入すること。なお、個人で事業を実施している場合は当該個人の参加状況を記入すること。
　　17　「25　安全管理・事故防止の取組状況」の欄
　　　　事業所における安全管理・事故防止の取組について、研修を実施している場合（都道府県等が実施する研修への参加を含む。）は、括弧内にその回数を記入すること。２年に１回実施している場合は、「年０．５回」と記入すること。なお、個人で事業を実施している場合は当該個人の参加状況を記入すること。
　　18　「32　職員の健康診断」の欄
　　　　職員の健康診断のうち「採用後」については、この報告書の作成の日の属する年度の実施状況で、それぞれあてはまるものを１つ〇で囲むこと。なお、個人で事業を実施している場合は年１回の健康診断の実施の有無について記入すること。
　　19　「39　子どもの預かりサービスのマッチングサイトのＵＲＬ」の欄
　　　　子どもの預かりサービスのマッチングサイトを利用する事業所においては、利用するマッチングサイトのＵＲＬを記入すること。ただし、事業所が自己のウェブサイトを利用して、保護者と事業所とで相互に連絡をする場合を除く。
　　20　「40　設置者が過去に事業停止命令又は施設閉鎖命令を受けたか否かの別（受けたことがある場合には、その命令の内容を含む。）」の欄
　　　　設置者が過去に児童福祉法第５９条第５項の命令（当該設置者が、同法第５９条の２第１項に規定する施設の設置者であった場合の当該命令に限る。）を受けたか否かの別を記入すること。当該命令を受けたことがある場合には、その内容も記入すること。