様式第１号

　　年　　月　　日

高松市養育費に係る債務名義取得促進事業補助金交付申請書

(宛先)高松市長　　　　　　　　　　　　　　
（申請者）
郵便番号　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　標題の補助金について交付を受けたいので、高松市養育費に係る債務名義取得促進事業補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　

記

１　交付を受けようとする補助金の額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

※記入しないでください。(受付者記入欄)
（１）申請書□
（２）同意書□
（３）領収書□（公証人手数料、収入印紙代、戸籍謄本等添付書類取得費用、郵便切手代、その他）
　　　宛名（申請者本人に限る）□
　　　日付（債務名義取得日以降で債務名義取得から６か月以内のもの）□
（４）債務名義
公正証書（強制執行認諾約款あり）□　　調停調書□　　和解調書□　　審判書□　　判決書□
　   養育費の取決めに係る記載□ 　養育費以外に係る取決め　あり□　　なし□

受付印・受付者

（５）居住　有□　無□（公簿等で確認）
※同意書がない場合は住民票、児童扶養手当証書又はひとり親医療証で確認