様式第１号
　　年　　月　　日

高松市養育費の保証契約促進事業補助金交付申請書

(宛先)高松市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
住　　所　　　　　　　　　　　　

フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

　標題の補助金について交付を受けたいので、高松市養育費の保証契約促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　

記

１　交付を受けようとする補助金の額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

※記入しないでください。(受付者記入欄)
（１）申請書□
（２）同意書□
（３）領収書□
　　　宛名（申請者本人に限る）□
　　　日付□
（４）債務名義
公正証書（強制執行認諾約款あり）□　　調停調書□　　和解調書□　　審判書□　　判決書□
（５）養育費保証契約書（保証期間が１年以上のもの）□
　　　（ただし、特別の理由があると認める場合は、この限りでない）

受付印・受付者

（６）居住　有□　無□（公簿等で確認）
※同意書がない場合は住民票、児童扶養手当証書又はひとり親医療証で確認