様式第７号（第15条関係）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市教育委員会
届出者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は団体にあっては、その名称及び代表者の氏名） 
電話番号　　　　－　　　　　　　　　　　
高松市ふれあい創作館施設・設備等損傷・滅失届
　次のとおり高松市ふれあい創作館の施設・設備等を損傷・滅失したので届けます。
損傷（滅失）した日時	損傷箇所
（滅失物件）	数量	損傷（滅失）の
内容又は程度	
　　年　　月　　日　　時　　分				
　　年　　月　　日　　時　　分				
　　年　　月　　日　　時　　分				
損傷（滅失）の理由