様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市教育委員会
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　－　　　　　　　　　　　
高松市ふれあい創作館使用許可申請書
　高松市ふれあい創作館の施設・設備等を使用したいので、次のとおり申請します。
	※許可番号		
使用期日	　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　）	
使用目的
又は会合名		
使用責任者
及び連絡先	
電話番号（　　　－　　　　　）　	
使　　　　用　　　　施　　　　設	
第　　　研修室	　　　時　　分から　　　時　　分まで	
会議室	　　　時　　分から　　　時　　分まで	
陶芸室	　　　時　　分から　　　時　　分まで	
	陶芸窯	要（素焼き・本焼き）・不要	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
入場料等	徴収する　　・　　徴収しない	
特別の設備等の設置
（設置場所及び内容）	　　　　　有（　　　　　　　　　　　）　・　無	
※使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　合　　計　　　　　　　　　　　　円	
※備　　　　　　　考		
（注）
１　※印の欄は記入しないでください。
２　該当する項目を○印で囲んでください。

記載例

様式第１号（第５条関係）
令和６年　４月　１日　　
　　　（宛先）高松市教育委員会
申請者　住　　所　高松市○○町１２３－４　　　　
氏　　名　△△クラブ 高松 太郎　　　　　
（法人又は団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号　〇〇〇－△△△△　　　　　　　
高松市ふれあい創作館使用許可申請書
　高松市ふれあい創作館の施設・設備等を使用したいので、次のとおり申請します。
	※許可番号		
使用期日	　　令和　６　年　５　月　１０　日　（　金　）	
使用目的
又は会合名	作 陶 	
使用責任者
及び連絡先	高松 太郎
電話番号（〇〇〇－△△△△）　	
使　　　　用　　　　施　　　　設	
第　　　研修室	　　　時　　分から　　　時　　分まで	
会議室	　　　時　　分から　　　時　　分まで	
陶芸室	　　９時００分から　１７時００分まで	
	陶芸窯	要（素焼き・本焼き）・不要	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　１５　人	
入場料等	徴収する　　・　　徴収しない	
特別の設備等の設置
（設置場所及び内容）	　　　　　有（　　　　　　　　　　　）　・　無	
※使用料	　　　　　　　　　　　　１，７５０円	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　合　　計　　　　　　　１，７５０円	
※備　　　　　　　考		
（注）
１　※印の欄は記入しないでください。
２　該当する項目を○印で囲んでください。