様式第６号（第１２条関係）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）高松市教育委員会
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は団体にあっては、その名称及び代表者の氏名） 
電話番号　　　　－　　　　　　　　　　　
高松市ふれあい創作館使用料返還申請書
　高松市ふれあい創作館使用料の返還を受けたいので、次のとおり申請します。
許可番号		許可年月日	年　　月　　日　	
使用を取り
やめた施設	　　　　第　研修室　　　　会議室　　　　陶芸室	
返還を受けよう
とする理由		
既納額	円	返還申請額	円	
※決定内容	□　返還しない。
□　高松市ふれあい創作館条例施行規則第１２条第１項第　　号の規定により、既納の使用料の　　　　　を返還する。	
※返還決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
（注）
１　使用を取りやめた施設を○印で囲んでください。
２　※印の欄は、記入しないでください。