様式第１０号の１７（第４条の６関係）

　　指定小児慢性特定疾病医療機関更新申請書（指定訪問看護事業者用）
訪問看護
ステーション	名称	□		
	所在地	□		
	医療機関コード	□		
指定訪問看護事業者	名称	□		
	主たる事務所の所在地	□		
	代表者	住所	□		
		氏名	□		
	役員の氏名
又は職名	□	

	

児童福祉法第１９条の１０第１項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の更新を受けたいので、上記のとおり、申請します。
また、同法第１９条の９第２項各号のいずれにも該当しないことを誓約します。

　　　　 年　　月　　日

                          氏名又は名称
                          代表者             　　 

  （宛先）高松市長	
注　直近の指定の申請（変更の届出を含む。）の内容から変更がある事項に☑を付けてください。変更がない事項は記載不要です。