受付番号		

年　　月　　日　　
　　（宛先）高松市長
届出者 　 主たる事務所の所在地
（設置者）　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　      　　　　　　　　　　　

指定障害児通所支援事業者等業務管理体制届出書

　児童福祉法（以下「法」といいます。）第２１条の５の２６第２項若しくは第４項又は第２４条の３８第２項若しく
は第４項の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
	事業者（法人）番号																			
届出の内容	
	(１)　法第２１条の５の２６第２項、第２４条の３８第２項関係（整備）	
	(２)　法第２１条の５の２６第４項、第２４条の３８第４項関係（区分の変更）	
事　　業　　者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の所在地	〒	
			
	法人の種別		法人の所轄庁		
	連　絡　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	代表者の氏名・生年月日・職名	フリガナ		生年月日	年　　月　　日生	
		氏名		職名		
	代表者の住所	〒	
			
事業所の名称等及び所在地	事業所の名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	
計　　　か所				
法上の該当する条文
（事業者の区分）	(１)　法第２１条の５の２６（指定障害児通所支援事業者）	
	(２)　法第２４条の３８（指定障害児相談支援事業者）	
児童福祉法施行規則第１８条の３８第１項第２号から第４号まで及び第２５条の２６の９第１項第２号から第４号までに基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（フリガナ）	生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
　区分変更	区分変更前の行政機関の名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後の行政機関の名称、担当部（局）課		
	区分変更日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
注
１　「受付番号」の欄は、記載しないでください。
２　「届出の内容」「法上の該当する条文（事業者の区分）」の欄は、該当する項目に〇印を記載してください。
３　「法人の種別」の欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
４　「法人の所轄庁」の欄は、その主務官庁の名称を記載してください。