受付番号		

年　　月　　日　　
　　（宛先）高松市長
届出者 　 主たる事務所の所在地
（設置者）　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　      　　　　　　　　　　　

指定障害福祉サービス事業者等・指定障害児通所支援事業者等業務管理体制届出事項変更届出書

　　次のとおり届け出た事項に変更があったので、関係書類を添えて届け出ます。
	事業者（法人）番号																			
変更があった事項	
１　法人の種別又は名称（フリガナ）
２　主たる事務所の所在地、電話番号又はＦＡＸ番号
３　代表者の氏名（フリガナ）又は生年月日
４　代表者の住所又は職名
５　事業所の名称等又は所在地
６　法令遵守責任者の氏名（フリガナ）又は生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
（変更前）	
（変更後）	
注
１　「変更があった事項」の欄は、該当する項目に〇印を付けてください。
２　指定障害福祉サービス事業所等の指定に係る事項の変更の届出先（以下「指定権者」という。）と指
定障害福祉サービス事業所等の業務管理体制の整備に関する事項の変更の届出先（以下「監督権者」と
いう。）が同一の自治体であり、指定障害福祉サービス事業者等から指定届出事項変更手続に関する規
定に基づき、主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名に係る変更届出
を受けたことにより、業務管理体制整備届出事項変更手続における同事項に係る事実の確認に支障がな
いと認めるときは、この届出書の記載又は届出を省略できます。