書類 ③

様式第２号（第３条関係）
令和　　　年　　月　　日
（宛先）高松市長

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の１７第１項・児童福祉法第２４条の２６第１項の規定により、計画相談支援給費・障害児相談支援給付費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
申　請　者	フリガナ		生年月日	　年　　月　　日	
	氏　　名				
			個人番号		
	居 住 地	〒

　　　　　　　　　　　　電話番号	
フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
申請に係る
児童氏名				
		個人番号		
		続　　　　柄		

書類 ③

記　載  例

様式第２号（第３条関係）
令和○○年○○月○○日
（宛先）高松市長

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書

18歳以上の利用者氏名、又は、18歳未満の利用者の保護者氏名を記入してください。

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の１７第１項・児童福祉法第２４条の２６第１項の規定により、計画相談支援給費・障害児相談支援給付費の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
申　請　者	フリガナ	タカマツ　タロウ	生年月日	昭和５６年 ７月 ８日	
	氏　　名	高松　太郎			
			個人番号		
	居 住 地	〒760-0077
高松市番町一丁目８番１５号
　　　　　　　　　　　　電話番号　087-839-2411	
フリガナ	タカマツ　イチロウ	生年月日	　平成２４年 ６月 ８日	
申請に係る
児童氏名	高松　一郎			
		個人番号		
		続　　　　柄	子	

利用者が18歳未満の場合、本欄に利用者氏名を記入してください。