年　　月　　日　　

（宛先）高松市長

高額障害福祉サービス等給付費支給申請書

次のとおり関係書類を添えて高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請します。
フリガナ		①障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
②介護保険法	
申請者氏名	

個人番号：	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
生年月日	　　　　年　　　月　　　日												
													
居住地	〒

電話番号	
サービス利用月
の障害福祉相当
介護保険サービス支払額（注）		申請に係る
サービス
利用月	　　　　年　　月分	６５歳に達する
までの介護保険法による保険
給付の受給有無	□無
□有	
注
１　生活保護受給者等の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載（本人支払額があれば分けて記載）
してください。
２　支払額を証する領収書を添付してください。

高額障害福祉サービス等給付費を次の口座に振り込んで下さい。
口 座 振 替
依　頼　書	銀行　　　　　　　　　　　　
信用金庫　
信用組合　	　本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
９その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人		

記　入　例

令和　　年　　月　　日　　

（宛先）高松市長

高額障害福祉サービス等給付費支給申請書

押印してください。

次のとおり関係書類を添えて高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請します。
フリガナ	タカマツ　タロウ	①障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
②介護保険法	
申請者氏名	

支給決定者のマイナンバー制度の個人番号を記入してください。

高松　太郎　　
○○○○　○○○○　○○○○	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
生年月日	　　　　年　　　月　　　日												
													
居住地	
電話番号を記入してください。

〒７６０－８８７１

高松市番町一丁目８－１５

電話番号０８７－８３９－２３３３	
サービス利用月
の障害福祉相当
介護保険サービス支払額（注）		
振込みを希望する銀行，口座番号などを記入してください。
支給決定者氏名と口座名義人は同一人物としてください。

申請に係る
サービス
利用月	　　　　年　　月分	６５歳に達する
までの介護保険法による保険
給付の受給有無	□無
□有	
注
１　生活保護受給者等の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載（本人支払額があれば分けて記載）
してください。
２　支払額を証する領収書を添付してください。

高額障害福祉サービス等給付費を次の口座に振り込んで下さい
口 座 振 替
依　頼　書	銀行　　　　　　　　　　　　
高松	信用金庫　
信用組合　	　本店　　
高松	支店　　
出張所　	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
９その他	

1	

2	

3	

4	

5	

6	

7	
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ	　タカマツ　タロウ	
	口座名義人	
高松　　　　太郎	

記載内容について間違えて記載した際には、間違えた箇所に
二重線を引いて、支給決定障者氏名欄に押印した印と同じ印を二重線の上に押印してください。