Last saved by: 川邊 悟

様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日
（宛先）高松市長
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

軽微な変更に関する証明申請書

　建築物エネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第３条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を、同令第１１条の規定により申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

変更する建築物エネルギー消費性能確保計画が受けている直近の建築物エネルギー消費性能適合性判定
１　適合判定通知書番号　　　　　第　　　　号
２　適合判定通知書交付年月日　　　　　　年　　月　　日
３　適合判定通知書交付者
４　計画変更の概要

（本欄には記入しないでください。）

受付欄

軽微変更該当
証明書番号欄

決　裁　欄

年　　月　　日 | 年　　月　　日 |
第　　　　　　 　号 | 第　　　 　　　　号 |
_係員氏名 | _係員氏名 |
（注）添付図書として建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第１の第２面から第５面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。