様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日
（宛先）高松市長
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名）

軽微な変更に関する証明申請書

　建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を、同令第１３条の規定により申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

変更する建築物エネルギー消費性能確保計画が受けている直近の建築物エネルギー消費性能適合性判定
１　適合判定通知書番号　　　　　第　　　　号
２　適合判定通知書交付年月日　　　　　　年　　月　　日
３　適合判定通知書交付者
４　計画変更の概要

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	軽微変更該当
証明書番号欄	決　裁　欄	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	

	
 第　　　　　　 　号 	 第　　　 　　　　号		
係員氏名
	係員氏名
		
（注）添付図書として建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第１の第２面から第５面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。