年　　月　　日　　
　　　（あて先）高松市長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）　　
高松市法定外公共物占用等許可申請書
　　法定外公共物の占用等をしたいので、次のとおり申請します。
場所		
目的		
数量		
期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
工事期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
備考		
添付書類	１　位置図　　２　地籍図　　３　占用面積求積図
４　工作物又は施設の平面図、縦断面図、横断面図及び構造図
５　利害関係人の同意書　　　６　その他	
　注　添付書類の欄は、該当するものの番号を○で囲んでください。

同　　　　意　　　　書

  法定外公共物の表示

所    在    地	
種　　　別	
地　積　　㎡	
　　　　　　　　　　　　　　　 　　	　　　　　　　	

　　　	㎡

　　	

				
 上記の法定外公共物の占用等については、異議なく同意します。
                                          　　　 令和　　年　　月　　日

利害関係人の態様	
住         所	氏　　名　・　印
（法人にあっては、その名
称及び代表者の氏名）	
　	　	　　　　　
　　　	
　	　	　	

			

   (あて先）高松市長

（様式第１号）

誓　　　　約　　　書

１．私が申請中の法定外公共物（       ）の占用等についての利害関係人は、次のとおりです。

利害関係の態様	住            所	氏名（法人にあっては、その
名称及び代表者の氏名）	

			

２．この占用等許可処分について、利害関係人等と紛争が生じたときは、申請者が責任をもって解決いたします。

３．上記紛争が原因で、万一処分の取消し等を受けても、一切異議を申しません。

        　　    年    月    日

                                      住所
                             申請者
                                      氏名                            印

(あて先）高松市長