（宛先）高松市教育委員会	高松市美術館設備等使用許可申請書	年　　月　　日
住　所
氏　名
（法人、団体の場合は、その名称及び代表者氏名）
電話（　　－　　　　　）	

高松市美術館の附属設備及び器具を使用したいので、次のとおり申請します。			
	※許可番号		
施設使用の許可番号	使　用　目　的　又　は　行　事　名	使　用　す　る　施　設	使　　用　　期　　間	
			年　月　日（　）　　時から
年　月　日（　）　　時まで	
施設ごとの附属設備及び器具の品名	使用料
単　価	数  量	使用単位の区分	使用料	摘要	施設ごとの附属設備及び器具の品名	使用料
単　価	数量	使用単位の区分	使用料	摘要	
展示室	展示用スポットライト		台		円		講　堂	16ミリ映写装置		台		円		
	移動展示ケース　ハイケース（Ａ)		台		円			スライド映写装置		台		円		
	移動展示ケース　ハイケース（Ｂ)		台		円			グランドピアノ		台		円		
	移動展示ケース　ローケース		台		円		講座室	版画プレス機		台		円		
	移動展示パネル(１)		台		円			長机（レセプション机）		脚		円		
	移動展示パネル(２)		台		円			持込電気器具（１ＫＷにつき）		台		円		
	移動展示パネル(３)		台		円			移動音響装置（マイク２本付き）		式		円		
	彫刻展示台　450角		組		円									
	彫刻展示台　600角		組		円									
	彫刻展示台　900角		組		円									
	移動式展示壁（一般・企画展示室用）		台		円									
	移動式展示壁（市民ギャラリー用）		台		円			計	円		
講　堂	展示用スポットライト		台		円						
	拡声装置（マイク２本付き）		式		円		備　　考		
	ステレオスピーカー		式		円				
	ハネ返りスピーカー		式		円				
	ワイヤレスマイク		本		円				
	マイクロホン		本		円				
	レコードプレーヤー		台		円		※　使　　用　　料	※納入通知書送付日		
	コンパクトディスクプレーヤー		台		円		円	・　　　・									
	プロジェクター		台		円			※収　　 入 　　日									
	ブルーレイディスクプレーヤー		台		円			・　　　・									
（注）　※印は、記入しないでください。