工場・事業調書及び危険物の数量表	
原動機を使用

する作業場		申請部分	申請部分以外の
部分	合　計	
		㎡	㎡	㎡	
		㎡	㎡	㎡	
物品の製造、
処理又は
加工	原 料 の 種 類	製造、処理又は加工の別	
			
製品の最大貯蔵量又は
最大処理量		
原　　 動 　　機		種　　　　　　類	出力のキロワット数	台　　　数	
	申　 請		ｋＷ	台	

					
	既
存				
	計				
機 械 設 備	名　　称	既 存 台 数	申 請 台 数	合　　　計	
		台	台	台	

又は処理
危険物の貯蔵	種　　類	貯蔵又は処理の別	数 量 又 は 容 量	
			既　存	申　請	合　計	

						
作業時間	午前　　　　　　　時から
午後　　　　　　　時まで	作業人員	　　　　　　　人	
作業方法

の概要