様式第６号（第１０条関係）
　　　　　年　　月　　日　　
　　（宛先）高松市長
届出者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　（法人にあっては、名称・代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　
　
特定建築物等廃止（休止）届出書
建築基準法第１２条第１項又は第３項の規定の適用を受ける特定建築物等又は特定建築設備等の廃止（休止）をしたので、高松市建築基準法施行細則第１０条第１項の規定により届け出ます。
１	所有者の住所・氏名		
２	管理者の住所・氏名		
３	特定建築物
等の概要	所在地		
		名称		
		用途		
		規模等		
４	確認済証交付者
確認済証交付年月日及び番号	
　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
５	検査済証交付者
検査済証交付年月日及び番号	
　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
６	前回調査年月日	年　　月　　日	
７	建築物等の状況	□廃止（□解体撤去　□滅失）□休止	
８	７の状況に至った年月日	　　年　　月　　日	
９	廃 止（休 止）の 理 由	
	
10	廃止年月日又は
休止期間	廃止年月日
休止期間
	：　　　年　　 月　　 日
：　　　年　　 月 　　日から
年　　 月　　 日まで
	
11	その他必要な事項		
※受付欄		
　注意　※印のある欄は記入しないでください。